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僧帽弁狭窄症が進行すると心房細動、そして巨大左房になり、多量の血栓が左房の中にでき、脳梗塞などの大きな問題がおこります。また心不全や肺合併症のため命を落とす方が長期的に増えて行きます。

そこで僧帽弁だけでなく左房や心房細動、三尖弁閉鎖不全症などをしっかりと併せ治すことが肝要です。

患者さんは75歳女性、僧帽弁狭窄症(高度)、肺高血圧症(高度)、三尖弁閉鎖不全症(中等度)、巨大左房、心房細動)のため米田正始の外来へ来られました。

心不全症状が強く心臓も大きくなっており、左房の中に血栓が多量にあるためもあり、手術することになりました。弁膜症の極めつけのような状態でした。

心臓手術では体外循環・大動脈遮断下に左房を右側切開しました。

左房は高度に拡張し、左心耳を中心に大きな暗赤色血栓(大型スプーンのサイズ)があり(写真右)、摘除しました（写真左）。

左心耳の中に白色血栓があり、上記の大きな新鮮血栓の起源は左心耳であることを示しました。

左房左室を洗浄し、血栓が残らないようにしました。

 僧帽弁は肥厚・硬化・ 石灰化が著明で（ようするにガチガチに硬く変化していました）、

弁口は中央部にわずかに残る程度となっていました(写真右)。

こうした弁は近年は弁形成するようにしていますが、この頃はまだ弁置換を主体にしていました。それと患者さんのご年齢から生体弁でも20年近く持ち、しかも短時間で確実に完了する意義は大きいため弁置換を行うことにしました。

弁を切除しつつ左室内を観察しますと、弁下組織が短縮し弁葉にまで引き上げられる形になっていました。

左室を守るため基部腱索の一部を残してそれ以外の弁葉・ 腱索と乳頭筋先端部を切除しました(写真右、弁から切り離された乳頭筋はすでに正常の位置に戻っています)。

左室破裂予防と術後左室機能改善のため、

ゴアテックス人工腱索を前後乳頭筋先端に１対ずつ立て、

これをそれぞれ僧帽弁輪の10時と６時の方向に吊り上げました

(写真上、後乳頭筋の人工腱索が見えています)。

ここで弁操作を一旦止め、巨大左房を左心耳も併せて私どもの心房縮小メイズ法で縫縮し、

続いて縫縮ラインを冷凍凝固にてアブレーションしました(写真上左)。

その 上でMosaicブタ生体弁25mmを縫着しました(写真上右、２つ前の写真と比べますとかなり小さくなりました)。

弁機能が良好であることを確認ののち、左房をさらに縫縮しつつ閉鎖しました。

心拍動下に右房をメイズ切開しました。

三尖弁そのものは健常ながら弁輪の拡張が見られたため、MC3リング28mmにて三尖弁輪形成術TAPを施行しました(写真左)。

冷凍凝 固法で右房メイズ手術をおこない、

さらに心房細動の予防のため峡部をも冷凍凝固し(写真右)、右房を縫縮閉鎖しました。

ANP（心臓ホルモン、大切な利尿作用などがあります）分泌能を残すため右心耳は温存しました。

離脱はカテコラミンなしで容易でした。

写真下左は術後の右房、下右は術前の右房です。

同じ視野でも、術前は拡張した右房しか見えていなかったのですが、

術後は右房が小さく、右室がよく見えるほどになっています。

経食エコーにて僧帽弁(生体弁)・三尖弁や左室・右室の機能が良好であることを確認しました。術前は血圧の80%前後あった重症肺高血圧は手術終了段階で約40%程度にまで改善していました。

こうした高度MS、巨大左房の症例では一般にはメイズ手術の適応にさえならないことが多いのですが、心房縮小メイズ手術にて無事除細動でき、sequential pacingに乗りました。心房の収縮も明瞭にありました。

術前肝うっ血のためか出血傾向が見られましたので、より入念な止血を行ったのち手術を終えました。リズムは心房ペーシングで良い形になりました。

術後経過はしばらく出血傾向が見られたほかは問題なく、手術翌日に抜管しました。

その後の経過も良好で手術後10日で元気に退院されました。

あれから4年が経ちますが、外来でお元気なお顔を見せて下さいます。手術後2年の時点で脈が遅くなってきたため、ペースメーカーを入れておられますが、心房細動はよく取れており、DDDタイプの自然なペースメーカーで安定しておられます。

心臓もすっかり小さくきれいな形を取戻し、しっかりと治すことの意義を感じます。

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僧帽弁膜症のリンク

① 原因 

◆ 弁狭窄症

◆ リウマチ性僧帽弁閉鎖不全症

② 弁形成術

◆　ミックスによるもの

◆　ポートアクセス手術のMICS中での位置づけ

◆　リング

◆　弁狭窄症に対する僧帽弁交連切開術

③ 虚血性僧帽弁閉鎖不全症に対する弁形成術

④　弁置換術

◆　ミックス手術（ポートアクセス法）によるもの  

⑤　人工弁

　　  ◆ 機械弁

◆ 生体弁 

　　　　　  ◆ ステントレス僧帽弁： ブログ記事で紹介

⑥ 心房細動 ：

◆ メイズ手術

◆ 心房縮小メイズ手術

◆ ミックスによるもの：

⑦ 心房縮小メ イズ手術 

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僧帽弁形成術にはさまざまな難易度のものがあります。術前に普通程度と予測されていたケースが手術してみたら、けっこう難題であったこともあります。

医師とくに外科医の昔からある諺に「オペを安全確実にしたければ一段上のものが自信をもってできる、そういう状況で手術しなさい」というのがあります。たとえば虫垂炎の手術を確実にしたければ、腸切除の技術を十分に身に付けてからにしなさいというわけです。

これを僧帽弁形成術でいえば、普通の後尖の一部切除でできるケースを安全確実にやりたければ、その一段うえのゴアテックス人工腱索が自信をもってできるようにしてからやれ、となります。

そうしたことをあらためて実感させてくれたケースでした。

患者さんは34歳男性です。

僧帽弁閉鎖不全症と三尖弁閉鎖不全症、そして発作性心房細動をお持ちでした。

当初はかかりつけの先生から弁膜症ということで近くの病院へ紹介されましたが、患者さん自身、医療関係者で本やネットで勉強しハートセンターへ来院されました。

 手術のとき、僧帽弁は後尖の中央部(P2)と右側(P3)がくっつきかつ瘤化し、完全に逸脱していました（右図）。

その腱索は１本が断裂し、他は伸展していました。

前尖も中央部(A2)と右側(A3)、

そして交連部部分(PC)が逸脱していました。

前尖は肥厚していました。

後尖の逸脱部 分を四角切除すると後尖の６割を切除しなくてはならず、それでは成り立たないため、

まずＰ２＋３の中央部の瘤化部分を三角切除しました（右図）。

Ｐ２＋３の残る部分を再建しました。

こ こで、逆流試験で調べてみると前尖の逸脱がより鮮明になりました。

また再建Ｐ２＋3も逸脱していたため、ゴアテックス人工腱索をこれらに付けることにしました。

人工腱索をまずＰＣに２本、さらにＡ３に４本つけ、さらにＡ２の後交連側に２本つけました。

つまり前尖とＰＣと併せて８本の人工腱索を付けたのです。左上図はその操作中の様子です。

逆流試験にて逆流の消失を確認しました。

逆流試験はOKでも、後尖の逸脱は残存していましたので後尖にもゴアテックス人工腱索をつけることにしました（右図）。

再建後のＰ２＋３にゴアテックスＣＶ５を５ｍｍ間隔で4本つけました。

逆流試験で逆流だけでなく逸脱も無いことを確認しました。

ここで僧帽弁輪形成術ＭＡＰのリングサイズを検討しました。

弁の肥厚があり、かみ合わせを良くするためやや小さめの２８ｍｍのリングを選択しました。

リング縫着後、逆流試験で逆流がないことを確認しました。左図です。

弁尖のかみ合わせを測定するため青いインクをもちいたインクテストを行うため、弁尖は青い色になっています。

そして左房メイズを冷凍凝固法にて行いました。

左房を閉鎖し大動脈遮断を解除しました。

三尖弁は弁輪拡張著明であったため、硬性リング３０ｍｍで三尖弁輪形成を行いました。

逆流試験にて逆流がないことを確認しました（左図の中下部分）。

それから右房メイズ施行しました（右下図）。

自然の状態で経食エコーを調べますと、僧帽弁の形は概ね良いのですが、前尖の収縮期前方変位(ＳＡＭ)が発生しそのため中程度の逆流が起こっていました。

こうした場合、ベータブロッカーなどのお薬を使えば改善しますが、若い患者さんで将来永く薬なしで行ける方が良いですし、追加形成する時間は十分あるため、さらに形成を加えることにしました。

もとのリングをはずし、２サイズ大きくしてやり直しました。逆流試験では多少の逆流が見られましたが、体外循環の後は良くなると確信したため、そのまま左房を閉じました。

その結果、経食エコーにてSAMはほぼ消失改善、僧帽弁閉鎖不全症もゼロになりました。

比較的複雑な僧帽弁形成術になりましたが、無事きれいな形で仕上がりました。

術後経過は順調で、手術翌朝には集中治療室を元気に退室され、術後10日目に元気に退院となりました。

このレベルの複雑僧帽弁形成術となると、ちょっと形成やっているという病院ではお手上げ状態となり、人工弁をもちいた弁置換になることが多いです。

僧帽弁形成術に豊富な経験をもつチームを選ばれた患者さんの努力の賜物と思います。

またこうした方に選ばれたことを私たちは大変光栄に思います。

やはりこうした心のつながり、絆をもって手術に臨むのは素晴らしいことです。

手術後まる3年が経過し、僧帽弁閉鎖不全症もほぼゼロで安定し、外来でお元気なお顔を拝見してはうれしく思っています。

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① 原因 

◆ 閉鎖不全症 

◆ 逸脱症

◆ リウマチ性僧帽弁閉鎖不全症

② 弁形成術

◆　ミックスによるもの

◆　ポートアクセス手術のMICS中での位置づけ

◆　形成用のリング

◆　バーロー症候群

◆　三笠宮さまが受けられた僧帽弁形成術

③ 虚血性僧帽弁閉鎖不全症に対するそれ

④　弁置換術

◆　ミックス手術（ポートアクセス法）によるもの  

⑤　人工弁

　　  ◆ 機械弁

◆ 生体弁 

　　　　　  ◆ ステントレス僧帽弁： ブログ記事で紹介

⑥ 心房細動 ：

◆ メイズ手術

◆ 心房縮小メイズ手術

◆ ミックスによるもの：

⑦ 心房縮小メ イズ手術 

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僧帽弁閉鎖不全症は時間が経つと左房が大きくなり、酷い場合には巨大左房となります。

そうなると心房細動は必発ですし、血栓ができやすく、脳梗塞の危険性が高まります。

原因である僧帽弁閉鎖不全症をそうなるまでに治すことが一番患者さんの安全に役立ち、実際ガイドラインでもそれが推奨されています。

以下の患者さんはそうした状態に僧帽弁形成術と心房縮小メイズ手術などを行い、お元気になられたケースです。

患者さんは68歳女性です。

僧帽弁閉鎖不全症MR、三尖弁閉鎖不全症TR、巨大左房と慢性心房細動AF、慢性肝炎・血小板減少症を患っておられ、結構重症の弁膜症です。

通常の医学常識ではこうしたケースの心房細動は手術でも治せないことになっています。

手術では 、まず僧帽弁は前尖の左側A1、前尖の中ほどA2が逸脱していました(写真右)。

その原因としてA1腱索の太い1本が断裂し(写真左)、

その他の腱索も伸展していました。

まず僧帽弁輪形成術の糸をかけて視野を確保しました。

ついでゴアテックス人工腱索を前乳頭筋先端に4本かけ、これを前尖のA1部にほぼ均等につけました。

さらに同人工腱索２本をA2部にかけ、これは後乳頭筋先端にかけました。

右図はその操作中の様子です。

ここでいったん方向を変え、まずリングをつけて僧帽弁輪形成術を行いました。

左図はそのリングが入ったところです。

左房の拡張が顕著です。

左図でリング（白い色のバンド状のもの）の下側がお鏡餅のようにたるんでいるのが、拡張左房の壁なのです。

そこで拡張している左房を縫縮縮小しました。

右図がその様子です。上図のお鏡餅のようなものがぺしゃんこになり、左房が小さくなたことがわかります。

この縫縮ラインを冷凍 凝固いたしました（左図）。

左房を小さくでき、さらにカテーテルでは焼きづらいところまでしっかり焼ける(といっても温度は60℃程度で麻酔もあって痛みはありませんが)、

これが手術の良いところです。

なお左心耳は内側から閉鎖しました。

その 上でリングを僧帽弁輪に縫着した糸を結紮ししっかりと固定しました。

逆流テストにて僧帽弁の逸脱や逆流がないことを確認しました。

右図です。僧帽弁がしっかりと張って、しかも水の漏れがないのが見えます。

さらに心拍動下に右房をメイズ切開(房室間溝にほぼ垂直)し、右房メイズを施行しました。

三尖弁は強く拡張(写真左)していたため、

リング28mmで三尖弁輪形成を行いました(写真右、その中央の紐状のものがリ ングです)。

右房を縮小縫合閉鎖しました。

 体外循環からの離脱は心房ペーシング下にカテコラミンなしで容易にできました。

経食エコーにて良好な僧帽弁および三尖弁機能と、良好な心機能を確認しました。

心房の運動性もかなり回復していました。止血には平素より時間をかけ、そののち手術を終えました。

術後経過はおおむね順調でした。もともと出血傾向があったため止血に努力しました。

手術翌日に集中治療室を無事退室し、運動療法を進めつつ、不整脈の治療と安定に時間をかけ、1か月後に元気に退院されました。

あれから４年が経ちますが、外来でお元気なお顔を見せて頂けるのが何よりです。

僧帽弁、三尖弁とも良好ですが、

リズムも正常リズムで、よろこんで頂けました。何しろ通常のメイズ手術では治せないタイプの心房細動だったのですから。

重症ほど弁形成の意義は大きく、弁形成するならこうした強化型メイズ手術の意義が大きくなります。

心房縮小メイズ手術は一部の欧米施設では活用されていますが、日本ではまだまだこれからで、さらに磨いて啓蒙もしたく思います。

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① 原 因 

◆ 閉鎖不全症 

◆ 逸脱症

◆ リウマチ性

② 弁形成術

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◆　リング

◆　バーロー症候群

◆　三笠宮さまが受けられたもの

③ 虚血性僧帽弁閉鎖不全症に対する僧帽弁形成術

④　弁置換術

◆　ミックス手術（ポートアクセス法）によるもの  

⑤　人工弁

　　  ◆ 機械弁

◆ 生体弁 

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⑥ 心房細動 ：

◆ メイズ手術

◆ 心房縮小メイズ手術

◆ ミックスによるもの：

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成人先天性心疾患つまり生まれつきの心臓病をもった成人の患者さんの場合は、もとの心臓病と、加齢にともなって発生あるいは二次的に合併した病気の両方を考えて治療に臨むことが大切です。

患者さんは80歳代半ばの女性。

つよい息切れで安静にしていても苦しくなりかかりつけ医を受診されました。

高度の心不全と心雑音もあるため私の外来へ紹介されました。遠方の長野県からお越し下さいました。

心エコーにて心室中隔欠損症（略称VSD）と僧帽弁閉鎖不全症が高度にあることがわかり（左図にて両方が見えています）、

Pro-BNPという心臓のホルモン上昇傾向で、なにより起坐呼吸という高度の心不全症状が取れないため手術することになりました。

ちなみにエコーでの左室拡張末期径は51mmと小柄な体格を考えると左室もかなり大きくなっておられました。

かなりリスクつまり危険性が高い状態で、手術しないのもひとつの手であるという意見さえ聞かれました。

しかし私の信念として、このまま座して死を待つ患者さんなら、手術で助かる可能性がある以上は見捨ててはいけないと考え、手術を決断しました。

心臓手術ではまず肺動脈を切り開き、右室の中を調べますと直径4mmの心室中隔欠損症VSDを認めました。

これをゴアテックスのパッチで閉じました（写真右の白いものがパッチです）。

その際に心房中隔欠損症ASDの小さいものも見つかったため、これを閉鎖しました。

さらに左房を開き、僧帽弁を調べました。

僧帽弁はバーロー病（Barlow病）という、弁全体がもこもこと変性したタイプで、一般に弁形成は難しいといわれるタイプでした（写真左）。

私たちはバーロー病の弁形成にはちからを入れており、ほとんどの患者さんで僧帽弁形成術を成功させていますが、この患者さんは80代半ばとご高齢で、手術前の状態が悪い ことから、ごく短時間で決めるほうが患者さんにとって安全上有利という方針から、迷うことなく生体弁で僧帽弁置換術を行いました（写真右）。

もう少し若い患者さんなら弁形成がながもちし有利ですが、80代半ばなら生体弁は20年は持つと予想されるため、耐久性でも十分、それなら早く確実に手術を完成できる弁置換が患者さんのためになるというわけです。

その甲斐あって、手術当日には人工呼吸を離脱し、手術翌日には集中治療室を無事に退室されました。

体力がひどく落ちておられたため、十分な運動を行い、術後1か月で元気に退院されました。

いまも定期健診に外来へ来られ、お元気なお顔を拝見しています。

高齢者でしかも複数の心臓病があり、状態も悪くて「もうダメ」と言われても経験豊富なエキスパートに相談すれば道が拓けるかも知れないことを皆さんに知って頂ければ幸いです。

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① 原因 

◆ 閉鎖不全症 

◆ 逸脱症

◆ 狭窄症

◆ リウマチ性

◆  HOCM（IHSS）にともなうもの

◆  機能性僧帽弁閉鎖不全症

② 弁形成術

◆　ミックスによるもの

◆　ポートアクセス手術のMICS中での位置づけ

◆　リング

◆　バーロー症候群

◆　三笠宮さまが受けられたもの

◆　交連切開術

③ 虚血性僧帽弁閉鎖不全症に対する僧帽弁形成術

◆ 腱索転位術（トランスロケーション法）：

◆ 両弁尖形成法（Bileaflet Optimization）

◆ 乳頭筋最適化手術（Papillary Head Optimization PHO）

④　僧帽弁置換術

◆　ミックス手術（ポートアクセス法）によるもの  

⑤　人工弁

　　  ◆ 機械弁

◆ 生体弁 

　　　　　  ◆ ステントレス僧帽弁： ブログ記事で紹介

⑥ 心房細動 ：

◆ メイズ手術

◆ 心房縮小メイズ手術

◆ ミックスによるもの：

⑦ 心房縮小メ イズ手術 

先天性心疾患　(成人期)

1) 先天性心疾患について

2b)　僧帽弁疾患

  ■　ミックス手術（MICS、低侵襲小切開手術、ポートアクセス）による僧帽弁形成術や僧帽弁置換術

5) 心室中隔欠損症(VSD)

◆心室中隔欠損症に対するミックス手術（MICS手術）：

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創がちいさいミックス手術とくにポートアクセス法は若い患者さんや仕事に早く復帰したい働き盛りの方々に喜ばれています。同時に比較的ご高齢のかたには痛みや苦痛を減らし、合併症を減らすというメリットがあります。

下記の患者さんは関西からこのポートアクセス法での僧帽弁手術を希望してご来院されました。

2階まで昇っても息切れと動悸がし、胸が苦しくなるという症状がでていました。

ちかくの病院で検査を受け僧帽弁閉鎖不全症の重症と診断されたのでした。

手術で僧帽弁を実際にみたところ、リウマチ性の変化があり、弁尖が短縮肥厚している箇所がいくつかあり、逸脱していた弁尖を切除しても逆流が残るという所見でした。

お若い患者さんでは生体弁が長持ちしないため、心膜パッチなども適宜使って弁形成するところですが、比較的ご高齢で体力も弱めで、生体弁も長持ちするため、

無理なく元気になれるよう生体弁で僧帽弁置換術を行いました。

術後経過は良好で、遠方のためややゆっくりと入院していただき、術後2週間で元気に退院されました。

以下はその患者さんからのお便りです。

＊＊＊＊＊＊＊患者さんからのお便り＊＊＊＊＊＊＊

名古屋ハートセンタースタッフ御一同さま

この度、無事に退院できました事、

心よりお礼申し上げます。

手術には執刀して頂きました米田先生はじめ、北村先生、深谷先生、木村先生、麻酔科の先生、その他スタッフの皆様方には長時間にわたり、大変お世話になりました。

本当にありがとうございました。

手術日の朝、先生方が、お部屋にお越し下さり「頑張りましょう！！」と、優しい笑顔でのお言葉に不安な気持ちも払拭いたしました。

こんな素晴らしい先生方に手術をして頂きました事、私の一生の自慢にして行きます。

手術後も、先生の心温まる回診に心がいやされ、ホッとしたものです。

又、手術室等、色々な説明をして下さった看護師様が、夜勤明けにもかかわらず、4階からわざわざ来て下さり、

「大丈夫、大丈夫やからね！！」と私の手を両手で握って下さいました。

その優しい手の感触は、今も忘れられません。

涙が出そうでした。

看護師皆様も、ニコニコと接して下さり、こちらが色々とお世話になっていますのに。

「ありがとうございます！」と頭が下がります。

毎日毎日、手厚い看護に感謝で一杯でした。

そして子供にも、こちらの病院を選んでくれた事に感謝です。

一か月後の受診時には、ずっと元気になって先生にお目にかかれる様頑張ります。

　どうぞ、スタッフご一同様、

くれぐれもお身体を大切になさって下さいませ。

まだまだ一杯お礼を申し上げたい事多々ございますが、

これで失礼致します。

平成２５年１月２８日

＊＊＊＊

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弁膜症患者さんは機械弁で弁置換を受ければ、元気になります。

しかし10年、20年、30年と時間が経つと、人工弁やその周囲組織に新たな問題が起こることがあります。

日々の健康管理をしっかりする必要があるのです。

この患者さんは53歳男性で、起坐呼吸つまり横になると息苦しくなるという高度の心不全となって来院されました。

20年前に他院で大動脈弁置換術と僧帽弁置換術を受け、元気にしておられました。

ところが4年前に糖尿病と心不全のため、赴任地の病院で3回、入院治療が必要となりました。

以後も半年前と１か月前の２回、心不全のため近くの病院に入院を余儀なくされました。

そこで人工弁の機能不全という困った問題を指摘され、米田正始の外来へ来られました。

来院時の胸部X線では心臓が高度に拡張していました（右図、胸の大半が心臓になっています）。

心エコーでも左室拡張末期径73mm、左房前後径67mmといずれもひどく拡張していました。

さらに僧帽弁(機械弁)のむかし縫い付けた場所が裂けて逆流が発生し、肺高血圧も52-57ｍｍHgと高くなし、三尖弁も強く逆流していました（左図、赤白黄青まじりのジェットが逆流です）。

心臓のホルモンであるProBNPも3260と極めて高く、総ビリルビンも2.4と上昇していました。

人工弁周囲の逆流のため赤血球が日々壊れているのです。

これまで重症心不全や肝臓・腎臓・肺などを含めた多臓器不全の患者さんへの治療に取り組んできた経験から、まず入院いただき時間をかけてじっくりと全身状態を改善しました。

その結果、１か月で体重は10kgも減少し体内の余分な水分が取れました。

まだ弁を治す前の段階ですから、左室や左房のサイズはさすがに不変でしたが、左室駆出率も18％から30%へ改善しました。

肺動脈圧も52-57ｍｍHgから33-38ｍｍHg へと軽減し、IVC下大静脈径も31ｍｍから20mmへ改善しました。

そのタイミングで満を持して心臓再手術を行いました。

人工弁（機械弁）は一部はずれて穴が開いた形になっており（右図、黒い人工弁の右側に見える黒い穴が逆流口です）、

それ以外の部位も今後はずれそうに弱いため、この古い機械弁を切除し、新しいものをしっかりと入れ直しました。

新しい機械弁のすわりはしっかりとし、良好でした。

左図は新しい人工弁を示します。

かつて穴が開いていたところもがっちりと補強し、安定をはかりました。

術後経過は、手術前の状態を考えると良好で、出血も少なく心不全も軽く、手術翌朝一般病棟へ戻られました。

術後2日目から歩行練習を開始、10日目に軽快退院されました。

術後胸部X線写真でも明らかな改善が認められ、ちょっと大げさに言えば人間らしい心臓になりました（右図）。

3年近く経った現在も外来でお元気な姿をみせて下さいます。

これからさらに健康管理し、楽しく元気に暮らして頂ければと思います。

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① 原 因 

◆ 閉鎖不全症 

◆ 逸脱症

◆ 狭窄症

◆ リウマチ性

② 弁形成術

③ 虚血性僧帽弁閉鎖不全症に対するもの

④　弁置換術

◆　ミックス手術（ポートアクセス法）によるもの  

⑤　人工弁

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⑥ 心房細動 ：

◆ メイズ手術

◆ 心房縮小メイズ手術

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5) 再手術(再開心術)

① どんな時に必要が？

②　とくに弁形成の再手術について

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僧帽弁閉鎖不全症に心房細動はよく合併します。

これは左房が僧帽弁の逆流のため拡張するためもあって起こります。

左房が巨大となると僧帽弁を治しても心房細動は治りません。

心房細動に対するもっとも強力な治療法といわれるメイズ手術も巨大左房には歯が立ちません。いわゆる「適応なし」として手術をやれないのです。

これを何とかしようと心房縮小メイズ手術を10年以上まえに開発しました。

患者さんは50歳女性です。

20年前から僧帽弁閉鎖不全症を指摘され他院で経過観察されていました。

5年前から心房細動になり、1年前から心不全症状が出てきました。

そこで私の外来へ来られました。

心エコーにて高度の僧帽弁閉鎖不全症を認めるほか、

左房径（前後径）が76mmと巨大左房になっていました。

上図左は経食エコーで拡張左房を示します。同右では僧帽弁後尖の逸脱（弁が左房側へ落ち込む）を示します。

左室拡張末期径は58mmとやや拡張、左室駆出率は53％とやや低下していました。

心房細動にメイズ手術が効くことは知られていますが、いっぱんに左房径が60mm前後を超えたあたりから、メイズ手術はあまり有効でなくなり、ましてカテーテルアブレーションでは治せないと言われています。

そこでこうした患者さんたちのために私たちが開発した心房縮小メイズ手術をもちいることにしました。

手術では

まず僧帽弁形成術を行いました。

逸脱している後尖を四角切除し、リングをもちいて弁のサイズを正常 化し、逆流が止まることを確認しました。

それから左房を縫縮つまり折りたたむ形で小さくしました。これで出血することなく左房を調整できるからです。

バチスタ先生がかつて提唱された自己移植術とほぼ同じ縫合線で左房を折りたたみ、きれいになりました。

そのうえで、その縫合線を冷凍凝固し、悪い電気信号が通らないようにしました。

三尖弁も形成し、 右心房にも冷凍凝固でメイズ手術を行いました。

術後経過は順調で、術中から正常リズムとなり、術後3年以上経過した外来でも正常リズムを維持しておられました。

術後心エコーでは僧帽弁閉鎖不全症、三尖弁閉鎖不 全症とも消失し、左房径は術前の76mmから46mmまで改善しほぼ正常域にもどっていました。

この症例は2005年 のライプチヒシンポジウムでも発表し、多くの心臓外科医に喜ばれました。

その後、欧米やアジアでもこの心房縮小メイズ手術に関心を持って下さる心臓外科医は徐々に増え、これからもっと啓蒙活動をしてより多くの心房細動の患者さんたちをお助けできればと念じています。

心房細動は意外に怖い、いのちや仕事を奪う恐れのある病気だからです。

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① 原因 

◆ 閉鎖不全症 

◆ 逸脱症

② 弁形成術

◆　ミックスによるもの

◆　ポートアクセス手術のMICS中での位置づけ

◆　リング

◆　バーロー症候群

◆　三笠宮さまが受けられたもの

③ 虚血性僧帽弁閉鎖不全症に対するもの

④　弁置換術

◆　ミックス手術（ポートアクセス法）によるもの  

⑤　人工弁

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⑥ 心房細動 ：

◆ メイズ手術

◆ 心房縮小メイズ手術

◆ ミックスによるもの：

⑦ 心房縮小メ イズ手術 

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若いころにリウマチ性弁膜症で僧帽弁などをやられた方は長期的なケアが大切となります。

リウマチで弁が強く壊れた場合はもちろん、軽く壊れた場合でもそのあと何十年の間に弁破壊が進行し、重症化することが多々あるからです。

患者さんは76歳男性で、35年前に関西の大きな病院でリウマチ性の僧帽弁狭窄症に対して僧帽弁交連部切開術を受けられました。

その後年月を経て、僧帽弁がまだ悪くなり、心不全症状が出たため、12年前、上記と同じ総合病院で僧帽弁置換術を受けられました。このとき、金属製の機械弁を使用されています。

その後まずまずお元気にしておられましたが、3年ほど前から次第に息切れなどの心不全症状が再発しました。

2か月前、地元の病院で中等度の僧帽弁閉鎖不全症と、溶血つまり赤血球が壊れる病気を指摘されました。

右図はその僧帽弁閉鎖不全症を示します。

実際、血液検査でLDH1800台は異常高値で強い溶血の所見で、総ビリルビン4.7とかなりの黄疸が出ていることと合致する所見でした。

しかもその溶血のために腎機能が低下しつつあり、クレアチニンCrは1.14と低下傾向がみられ、コリンエステラーゼ143、総コレステロール155と肝機能の低下も見られました。

僧帽弁閉鎖不全症つまり逆流はひどくはないものの、溶血が強く、このままでは輸血が延々とひつようとなり、次第に腎不全が合併して永くは生きられないという状態でした。しかも機械弁のためワーファリンが必要で、ご高齢で血管が弱いこともあって鼻血がよく出て、大変つらいということでした。

しかし地元の大病院でも3度目の手術で全身の状態が悪すぎるとして、再手術を拒否され、米田正始の外来へ来られました。

手術はややリスクが高いものの、このままでは死を待つだけという状態で、しかもこれまで同様の再手術の患者さんを多数お助けしてきた経験から、直ちに再手術を決定しました。

しかし全身の状態が悪く、このまま手術すると体力が持たず、そのためにいのちを落とす懸念があったため、まず入院していただき、１か月近い時間をかけてさまざまな治療で状態を改善し、そこで勝負をかける、つまり手術することにしました。

手術では以前の２回の手術のため癒着が高度で、これを丁寧にはがして行きました。

心臓の中に入ると、僧帽弁は人工弁の頭側が外れており、そこから血液が逆流し、またそのときに人工弁に擦れることで溶血しているという所見でした。人工弁の動きにも問題があり、パンヌスと呼ばれる自己組織が弁の動きを妨げている様子から、この人工弁(機械弁)を切除しました。パンヌスが弁の下に確認され、弁を切除して正解という所見でした。

上図は古い機械弁をほぼ外しつつあるところで、弁の上方の黒い穴のところが逆流口です。

そして生体弁を植え込み、きちんと乗って、組織の裂け目もないことを確認しました。

右図は生体弁がきれいに入ったところを示します。

入念な止血ののち手術を終えました。

重症のわりには術後経過は良好で、術翌日には集中治療室を退室し、病棟にて運動を開始しました。

遠方のためゆっくり回復に時間をかけて術後3週間で元気に退院されました。

左図は術後のエコー・ドップラーです。僧帽弁閉鎖不全症は消失しました。

あれから丸4年が経ちますがお元気にしておられます。あれほど悩んでおられた鼻血もなく、腎臓も回復し、普通の生活を楽しんでおられます。ご高齢の患者さんにとって生体弁がどれほどありがたいか良くわかる事例です。

勇気を出して決断し、手術を乗り切って下さったからこそ、以後の平和な生活があることをしみじみ感じます。また定期健診の外来でお会いしましょう。

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僧帽弁膜症のリンク

① 原因 

◆ 閉鎖不全症 

◆ 逸脱症

◆ 狭窄症

◆ リウマチ性

② 弁形成術

◆　ミックスによるもの

◆　ポートアクセス手術のMICS中での位置づけ

◆　リング

◆　交連切開術

③ 虚血性僧帽弁閉鎖不全症に対するもの

④　弁置換術

◆　ミックス手術（ポートアクセス法）によるもの  

⑤　人工弁

　　  ◆ 機械弁

◆ 生体弁 

　　　　　  ◆ ステントレス僧帽弁： ブログ記事で紹介

⑥ 心房細動 ：

◆ メイズ手術

◆ 心房縮小メイズ手術

◆ ミックスによるもの：

⑦ 心房縮小メ イズ手術 

再手術(再開心術)

① どんな時に必要？

②　とくに僧帽弁形成術の再手術について

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最終更新日 2020年2月25日

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◼️上行大動脈の石灰化は危険信号

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大動脈とくに上行大動脈の石灰化は心臓外科医にとって頭痛の種でした。

というのは心臓手術を行うときに、上行大動脈を遮断する必要があり、もし大動脈の石灰化がそこにあれば、石灰は割れて飛び散るおそれがあるからです。飛び散れば、もしそれが脳に流れていけば、脳卒中とくに脳梗塞になるのです。

そうなるとせっかく心臓をきれいに治しても手術は空しいものになってしまいます。

これまでそうした患者さんに対してはいくつかの対策を立てて、それなりに対処して来ました。しかしそれぞれ弱点があり、私たちは満足していませんでした。

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◼️これまでの石灰化大動脈に対する対策は

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１．大動脈を遮断せず、心臓をVFつまり心室細動の状態にして素早く手術を行う

２．およそ22度前後の低体温にして、短時間の循環停止のもと、上行大動脈を人工血管で置換し、それ以後はその人工血管を遮断する

の２つが主でした。

しかし１．は心臓の保護にやや弱く、とくに大動脈弁の手術には使えないという問題があります。

２．は本格的すぎて時間がややかかり過ぎ、患者さんのからだへの負担が大きいという問題がありました。

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◼️上行大動脈石灰化に対する第三の対策は

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これらの経験の中から、現在多用している方法は

３．体温を26－28℃程度まで下げておき、そこで一時循環を停止。ただちに大動脈を開けて内側にある内膜の硬いところをはぎとり、きれいに治してからすぐ大動脈を閉じて循環を再開する。

これなら１．や２．の欠点がかなり解消できます。

もちろん現在も、必要があり利点があれば１．や２．を活用することもあります。

さらに１．の発展型として、血液のカリウムを高くしてVFではなく心停止を誘導し、そこで心内操作を行うということもあります。これは主に僧帽弁操作と三尖弁操作に対してもちいます。１．と比べて心機能を守るというメリットが多いという印象です。

要はその患者さんにぴったりした方法を選んで活用するわけです。

上行大動脈の石灰化は基本的に治せる状態なのです。

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最終更新日 2025年9月17日

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◆ 大動脈基部拡張症とは？

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大動脈基部拡張症（aortic root dilation / aneurysm） とは、心臓と大動脈の境目である「大動脈基部」が異常に広がる病気です。

• 進行すると 大動脈基部が破裂 したり

• 大動脈弁が壊れて逆流（大動脈弁閉鎖不全症） を起こしたりする

とても危険な疾患です。

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主な症状

• 運動時の 息切れ・動悸

• 進行すると 胸痛・失神発作

• 基部が破裂すれば ショック状態から命に関わる緊急事態 となります

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◆ 大動脈基部の構造と役割

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大動脈基部は心臓外科で「難所」といわれる部分です。深い場所にあり、周囲に重要な構造物が密集しています。

地下1階（基部の下部）

• 心室中隔（心臓を左右に分ける壁）があり、とても脆弱

• 近くには 刺激伝導系（心臓の電気信号の通り道） が走り、損傷すると心ブロック・ペースメーカー依存になる可能性があります

地上1階（大動脈弁輪）

• 左室と大動脈の境目

• 吊り橋のような構造で、大動脈弁がスムーズに開閉できる仕組みになっています

地上2～3階（バルサルバ洞～STジャンクション）

• バルサルバ洞：弁がやわらかく閉じるための「ショックアブソーバー」

• 冠動脈の入り口：心臓を養う血管の起点

• STジャンクション：大動脈基部から通常の大動脈へ移行する境界

このように精密な構造があるため、拡張や変形が生じると 弁の逆流や血流障害 に直結します。

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◆ 大動脈基部拡張症の原因

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大動脈基部拡張症は、以下の患者さんに多く見られます。

• マルファン症候群などの遺伝性結合組織疾患

• 二尖弁（大動脈二尖弁） の方

• 大動脈炎症候群

• 感染性心内膜炎（IE）

特にマルファン症候群では若年でも発症するため、定期的な画像検査（心エコー・CT）が重要です。

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◆ 大動脈基部拡張症の治療法

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拡張が進行し、破裂のリスクが高い あるいは 大動脈弁の逆流が強い 場合は外科手術が必要となります。

主な手術方法

• デービッド手術（弁温存基部置換術）
  　→ 自分の大動脈弁を残して基部を人工血管に置換。拡張が軽ければフロリダスリーブ手術で同じ効果。

• ヤコブ手術（リモデリング術）

• ベントール手術
  　→ 弁尖が修復不能な時に、大動脈基部＋大動脈弁＋冠動脈をまとめて人工血管・人工弁に置換

• ロス手術
  　→ 自分の肺動脈弁を大動脈弁に移植する特殊手術

基部だけでなく、大動脈弁や冠動脈の状態に応じて最適な術式を選びます。

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◆ 予防と定期健診の重要性

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大動脈基部拡張症は自然に治ることはありません。

• 直径が一定以上に拡大した場合（例：50mm以上）は手術が推奨

• 進行速度が速い場合も注意が必要

• 定期的なCT・心エコーによる経過観察 が生命予後に直結します

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◆ まとめ

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• 大動脈基部拡張症は 大動脈の根元が膨らむ危険な病気

• 放置すると 破裂や大動脈弁不全で命に関わるリスク

• マルファン症候群・二尖弁の方は特に要注意

• 治療は デービッド手術・ベントール手術などの外科治療が中心

• 定期検診と早期治療 が長期予後のカギとなります

➡ 大動脈基部手術について詳しく読む → [こちらをご覧ください]

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◆患者さんの想い出はこちら：

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大動脈弁のリンク

◆　弁置換術とは？

◆　ミックスによるもの

◆　ポートアクセス法によるもの

③ 弁閉鎖不全症 

◆　とくに「二尖弁」 について

④ 弁形成術 

◆　ミックス手術（MICS）によるもの

◆　自己心膜をもちいたもの、

◆　自己心膜による大動脈弁形成術（再建術）

⑤ ステントレス弁 

⑥ 大動脈基部 の手術

◆ ベントール手術 

◆　 ミニルート法（インクルージョン法）

◆　 デービッド手術 

◆　ミックス法でのデービッド手術

◆ 大動脈弁輪拡大術（大動脈基部拡大術）

◆　マルファン症候群について： 弁も大動脈も守りましょう

◆　 日本マルファン協会での講演と質疑応答 2010年8月

⑦ 大動脈炎症候群 

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