事例: クレフトのある先天性僧帽弁閉鎖不全症

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先天性僧帽弁閉鎖不全症にはさまざまなタイプがあります。

単にクレフトと呼ばれる弁尖のき裂から、それが大きくなって弁輪に達するもの、さらに弁輪を割って心房中隔欠損症ASDや心室中隔欠損症VSDまでに至るものなど、さまざまです。

Ilm19_cb02025-sその他にもさまざまなき裂、低形成、腱索や乳頭筋の異常などがあります。

いずれにせよ、こどもの頃からの逆流のため、長い年月を経て弁の形も正常も変化変形します。

それぞれに応じた対応が大切と思います。それによって弁形成ができるからです。この病気では若い患者さんが多いため、きわめて重要なことです。

患者さんは30代後半の女性です。

11歳のときに心雑音を近くの病院で指摘され、以後毎年2回定期健診を受けておられました。

13歳ごろに倒れて近くの病院へ行き、そこで重い僧帽弁閉鎖不全症と初めて診断されたそうです。以後、2か月ごとに外来通院し内服治療を受けておられます。

来院の前年までは毎日仕事をしておられましたが、それ以後次第に息切れが増え、旅行などのときに苦しくなったこともあったそうです。何とか一日おきの勤務で頑張っておられましたが、弁形成ができるという話を聞いて米田正始の外来へ来られました。

心不全のある、高度な僧帽弁閉鎖不全症のため手術を行いました。

全身麻酔下に胸骨正中切開・心膜切開でアプローチしました。
体外循環・大動脈遮断下に左房を右側切開しました。

図1僧帽弁は術前診断どおり、前尖に裂隙(クレフト)があり、

僧帽弁輪中央部からやや後交連側に斜めに走行する形でクレフトができており、

クレフト部の前尖は肥厚と硬化が著明でした(写真左)。

僧帽弁輪そのものは何とか保たれていました。

乳頭筋は前尖のクレフトの左右比に近い形で、前乳頭筋が後乳頭筋よりもやや発達し 図2ていました。

また後尖はP1がやや低形成で、

P3が腱索伸展のため逸脱していました(写真右のセッシでP3を把持)。

P2-P3間のScallopが前尖のクレフトの対岸にあり、ここからMRが強く発生しやすい形でした。

総じて、先天性のクレフトMRで、その後P3の逸脱という後天性疾患が加わったもので、クレフトは共通房室弁口の亜形と考えられましたがASDやVSDはありませんでした。

図3まずクレフトを僧帽弁輪から弁尖まで結節縫合にて修復再建しました。

このとき、

弁輪近くの僧帽弁輪形成術MAPの糸は左室側から、大動脈弁を直接チェックしながら弁輪に刺入しました(写真左)。

さらにP3をP2にEdge-to-edgeで連 図4結し、

P2-P3間のScallopを閉鎖しつつ、

同時にP3の逸脱を防ぐようにしました(写真右)。

Duran柔軟リング25mmで全周性にMAPを行いました 図5(写真左)。

柔軟リングを用いることで隣接する大動脈弁のジオメトリーを変えないように、

また弁輪部のクレフトが再発しないようにしました。

逆流試験にてMRの消失を確認し(写真右)、

左房を閉 図6じて87分で大動脈遮断を解除しました。

経食エコーにてMRの消失と良好な心機能および大動脈弁を確認しました。弁形成の完了です。

入念な止血ののち手術を終えました。

術後経過はおよそ順調で、出血少なく血行動態もおおむね良好で、術当夜抜管いたしました。

術翌朝一般病棟へ帰室され術後10日目に元気に退院されました。

あれから3年が過ぎ、現在は毎年1回定期健診に来られます。

心臓もすっかり小さくなり、リズムも含めて正常化しました。お元気なお顔を拝見してうれしく思っています。

 

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原因 

僧帽弁閉鎖不全症 

僧帽弁逸脱症

◆  HOCM(IHSS)にともなう僧帽弁閉鎖不全症

僧帽弁形成術

◆ ミックスによるもの

◆ ポートアクセス手術のMICS中での位置づけ

◆ リング

◆ バーロー症候群


虚血性僧帽弁閉鎖不全症に対する僧帽弁形成術

④ 僧帽弁置換術

◆ ミックス手術(ポートアクセス法)によるもの  


⑤ 人工弁

    ◆ 機械弁

生体弁 

       ◆ ステントレス僧帽弁: ブログ記事で紹介

心房細動

メイズ手術

心房縮小メイズ手術

ミックスによるもの:

心房縮小メ イズ手術 

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執筆:米田 正始
福田総合病院心臓センター長 仁泉会病院心臓外科部長
医学博士 心臓血管外科専門医 心臓血管外科指導医
元・京都大学医学部教授
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事例:心室中隔欠損症VSDと動脈管開存症PDAの合併例

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心室中隔欠損症(VSD)は先天性心疾患つまり生まれたときからの心臓病のなかで頻度が高いものです。多くはこどものころに検診などで診断がつき、手術で治しますが、中には大人になってから手術になることも少なくありません。

動脈管開存症(PDA)も同様に先天性心疾患でこどもの間に手術することが多いのですが、ときに大人になってから行うことがあります。

この2つの病気を併せ持つ患者さんは少なくありませんが、多くはこどものときに手術を受けて治します。

下記の患者さんは30代歳男性で、心室中隔欠損症II型(VSD、動脈管開存症PDAで米田の外来へ来られました。

心不全が進行しつつあったため2つの疾患を同時に治すことにしました。
 

図1体外循環下に体温を軽く下げつつ、主肺動脈を縦切開しました。

PDAは約6x3mm大で血液が噴出していました(写真左、セッシの少し先にPDAからの血液噴射が見えます)。

図2PDAを軽く押さえつつ、これをプレジェット付き糸で直接閉鎖しました。

念のため、もう一組のプレジェット付き糸にて、先ほどと直角の向きにPDA閉鎖部を補強しました(写真右、PDAからの出血は止まりました)。

この間、体温は28℃で体外循環流量はとくに一時低下させることなくPDA閉鎖の操作は完了しました。

図3 ここで上行大動脈を遮断し、心停止を得て右房を横切開しました。

 VSDは膜様部中隔にあるII型で、直径5mm大、周囲に白色の繊維組織が増成し自然閉鎖の途中で止まったような所見でした

(写真左、左側セッシ 図4の少し先の黒いくぼみがVSDです)。

三尖弁中隔尖の根元から糸をかけ、VSD辺縁部の繊維組織とつなぐ形で直接閉鎖しました

(写真右、2つのプレジェットで挟み込んでVSDを閉鎖したのが見えます)。

16分で大動脈遮断を解除しました。

自然に心拍を再開しブロックもありませんでした。

主肺動脈ついで右房を2層に閉鎖し、4度にわたるエア抜きののち、60分で体外循環を離脱しました。

離脱はカテコラミンなしで容易でした。

写真左図5は右房閉鎖前の三尖弁OKを示すもので、右房側にプレジェットが一つだけ残ります。

刺激伝導系には影響を与えない位置につけてあるのを示します。

経食エコーにてVSD、PDAともシャントが消失しているのを確認しました。

体外循環前に触知したスリルも消失していました。

心臓も開胸直後よりかなり小さくなりました。入念な止血ののち手術を終えました。

術後経過は順調で出血も少なく、血行動態も良好で、肺動脈圧は術前の30台から20台前半まで改善し、全身状態も良いため術当日夜、人工呼吸を離脱しました。

翌朝、一般病室へ帰室されました。

術後経過も順調で、手術後10日で元気に退院されました。

あれから4年経った現在も、元気に外来へ健診にこられます。ちょっと遅れながらも完全に心臓病を治し、ある意味後れを取り戻したと思うとうれしくなります。

動脈管開存症PDAは小児期には結さつまたは離断・縫合するのが普通ですが、元来消滅していく組織ですので、成人期には小児期の方法で閉鎖しようとしますとちぎれて大出血のもとになります。

とくにPDAが石灰化しているときにそのリスクは高くなります。

そこで体外循環下に低体温として、循環停止に近い形で肺動脈側から閉鎖するのが一般的です。

その場合低体温にしますと出血傾向が強まり、時間もかかり侵襲が大きくなりますので、上記の工夫をして侵襲を下げ短時間で操作が完了するようにしいます。

 

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事例: 重い肺高血圧症を合併した心房中隔欠損症 (ASD)の高齢患者さん

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患者さんは70代後半の女性で九州南部から来られました。

心房中隔欠損症(ASD)が悪化し末期状態で、高度の肺高血圧症(血圧の70%)と三尖弁閉鎖不全症や慢性心房細動を合併し、右心不全のため肝臓も弱り血小板も減っていました。肺も弱く、肺活量は本来の半分以下の量にまで減っていました。

地元の大病院では心臓手術は危険すぎる、お薬で様子を見るしかないとのことでした。

それはすなわち、打つ手なし、ただ死を待つのみ、という意味でした。

患者さんのご子息は内科の先生で、お母様をなんとか助けようと調べ、私のところへご連絡を取ってこられました。

私の外来には九州・沖縄からもちょくちょく患者さんが来て下さいますが、それほど信頼して戴いたことを光栄に思いますし、来て良かったと言って頂けるよう、襟を正して頑張るきもちがこみあげてきます。

この患者さんの場合も何とか元気に九州へ戻って頂こうと努力しました。

まず調べた結果、肺高血圧症は重症でしたが左―右シャントが多量にあり、条件によって肺動脈圧も改善することがわかり、手術が成り立つことが判明しました。

さらに手術によって体力とくに心臓や肝臓や肺のちからは落ちていましたが、それぞれまだ回復の余地を残していること、とくに心臓のパワーアップが手術で図れればあとはうまく上昇気流に乗れると確信しました。肺については手術のあとじっくりと運動療法をやるしかないと開き直っていました。

そこで手術を行いました。

  上妻 左房メイズM弁輪周囲まず左房を開けて左心耳縫縮とメイズ手術を行いました。

左図はそのときの情景です。

心房細動対策を確実にするため左心耳を閉鎖しました。

あの天皇陛下の手術のときに左心耳を閉鎖されたのと同じコンセプトで、血栓ができたり脳梗塞になるのはぜひとも防ぎたいという方針でした。

ついで心房中隔欠損症( 上妻 ASDパッチ閉鎖ASD)をゴアテックスパッチで閉鎖しました。

右図の白いものがそのパッチです。

さらに三尖弁形成術をリングをもちいて行い、逆流がほぼゼロになるのを確認しました。

左下図はそのリングに糸をかけているところです。

上妻 TAP中後に右房のメイズ手術を行い、操作を完了しました。

右下図のように、キモになるところをしっかりと冷凍凝固して、悪い電気信号が通らないようにしました。

術後経過はまずまずで術翌日には集中治療室をでることができました。 上妻 右房メイズ Isthmus

しかし肺が悪く、すぐひしゃげて無気肺と呼ばれる状態になり、呼吸リハビリにじっくりと時間をかけ、お元気に退院されました。

あれから4年近くがたちますが、お元気に暮らしておられ、うれしいことです。

 

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事例: 僧帽弁閉鎖不全症などで心不全となった高齢の患者さん

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成人先天性心疾患つまり生まれつきの心臓病をもった成人の患者さんの場合は、もとの心臓病と、加齢にともなって発生あるいは二次的に合併した病気の両方を考えて治療に臨むことが大切です。

患者さんは80歳代半ばの女性。

つよい息切れで安静にしていても苦しくなりかかりつけ医を受診されました。

高度の心不全と心雑音もあるため私の外来へ紹介されました。遠方の長野県からお越し下さいました。

心エコーにて心室中隔欠損症(略称VSD)と僧帽弁閉鎖不全症00033274_20090408_US_1_8_8bが高度にあることがわかり(左図にて両方が見えています)、

Pro-BNPという心臓のホルモン上昇傾向で、なにより起坐呼吸という高度の心不全症状が取れないため手術することになりました。

ちなみにエコーでの左室拡張末期径は51mmと小柄な体格を考えると左室もかなり大きくなっておられました。

かなりリスクつまり危険性が高い状態で、手術しないのもひとつの手であるという意見さえ聞かれました。

しかし私の信念として、このまま座して死を待つ患者さんなら、手術で助かる可能性がある以上は見捨ててはいけないと考え、手術を決断しました。

図2 VSDパッチ閉鎖心臓手術ではまず肺動脈を切り開き、右室の中を調べますと直径4mmの心室中隔欠損症VSDを認めました。

これをゴアテックスのパッチで閉じました(写真右の白いものがパッチです)。

その際に心房中隔欠損症ASDの小さいものも見つかったため、これを閉鎖しました。

さらに左房を開き、僧帽弁を調べました。

図4 僧帽弁観察僧帽弁はバーロー病(Barlow病)という、弁全体がもこもこと変性したタイプで、一般に弁形成は難しいといわれるタイプでした(写真左)。

私たちはバーロー病の弁形成にはちからを入れており、ほとんどの患者さんで僧帽弁形成術を成功させていますが、この患者さんは80代半ばとご高齢で、手術前の状態が悪い ことから、ごく短時間で決めるほうが患者さんにとって安全上有利という方針から、迷うことなく生体弁僧帽弁置換術を行いました(写真右)。

もう少し若い患者さんなら弁形成がながもちし有利図5 MVR完成ですが、80代半ばなら生体弁は20年は持つと予想されるため、耐久性でも十分、それなら早く確実に手術を完成できる弁置換が患者さんのためになるというわけです。

その甲斐あって、手術当日には人工呼吸を離脱し、手術翌日には集中治療室を無事に退室されました。

体力がひどく落ちておられたため、十分な運動を行い、術後1か月で元気に退院されました。

いまも定期健診に外来へ来られ、お元気なお顔を拝見しています。

高齢者でしかも複数の心臓病があり、状態も悪くて「もうダメ」と言われても経験豊富なエキスパートに相談すれば道が拓けるかも知れないことを皆さんに知って頂ければ幸いです。


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僧帽弁膜症のリンク

原因 

閉鎖不全症 

逸脱症

狭窄症

リウマチ性

◆  HOCM(IHSS)にともなうもの

◆  機能性僧帽弁閉鎖不全症

弁形成術

◆ ミックスによるもの

◆ ポートアクセス手術のMICS中での位置づけ

◆ リング

◆ バーロー症候群

◆ 三笠宮さまが受けられたもの

◆ 交連切開術


虚血性僧帽弁閉鎖不全症に対する僧帽弁形成術

腱索転位術(トランスロケーション法)

両弁尖形成法(Bileaflet Optimization)

乳頭筋最適化手術(Papillary Head Optimization PHO)

 

④ 僧帽弁置換術

◆ ミックス手術(ポートアクセス法)によるもの  


⑤ 人工弁

    ◆ 機械弁

生体弁 

       ◆ ステントレス僧帽弁: ブログ記事で紹介

心房細動

メイズ手術

心房縮小メイズ手術

ミックスによるもの:

心房縮小メ イズ手術 

 

先天性心疾患 (成人期)

1) 先天性心疾患について

2b) 僧帽弁疾患

  ■ ミックス手術(MICS、低侵襲小切開手術、ポートアクセス)による僧帽弁形成術僧帽弁置換術

5) 心室中隔欠損症(VSD)

心室中隔欠損症に対するミックス手術(MICS手術)

 

 

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HOCMの手術にもミックス法は使えるの? 【2025年最新版】

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Ilm03_ba01013-s最終更新日 2024年12月31日

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◾️HOCM肥大型閉塞性心筋症のミックス手術とは

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傷跡が目立たない ミックス手術つまり小切開手術は手術後の痛みを軽減し、心臓リハビリを促すことで肺炎その他の合併症を減らし、患者さんの仕事や楽しい生活を早期に取り戻すのに役立ちます。

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私たちのチームではこのミックス手術は僧帽弁膜症ASD心房中隔欠損症だけでなくさまざまな病気の患者さんに活用しています。

より多くの患者さんたちに、手術の恩恵が届くようにという考えからです。

HOCM(肥厚性閉塞性心筋症)あるいはIHSS(特発性肥厚性大動脈弁下狭窄症)の手術(モロー手術と呼びます)のときにも活躍するのです。

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◾️HOCMへのミックス手術、これまでの動き

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最近までミックス法の頂点ともいえるポートアクセス法つまり右小開胸で胸骨をまったく切らない方法までは使わず、それより少し穏やかな胸骨下部部分切開法をもちいたミックスを使って成果をあげて来ました。

186218630これなら胸骨は手術後も安定が良く、痛みも減りますし、創も低い位置にとどまり、夏服などでもあまり見えません。

上記のように合併症を減らし、安全性を高めるのにも役立ちます。

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HOCMに対するモロー手術では、ときに僧帽弁形成術などを併用することもあります。僧帽弁そのものが壊れている場合などですね。このような場合にも上記の胸骨下部部分切開によるミックス法は対応できます。これは役に立ちます。
通常こうした複雑な心臓手術にはミックスは不向きという意見もあります。それは経験とたゆまぬ研究で支えられたノウハウがあってのことです。私たちの方法では大動脈弁越しに左室心尖部まで見えるためさまざまなタイプのHOCMに対応できるのです。

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MICS3◾️HOCMへのミックス、新しい動き

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さらにこれを改良し、ポートアクセスつまり胸骨を切らずに傷跡が一層目立たないHOCM手術を進めています。右図の右側のように。

僧帽弁を一部切り開いて左室に入ります。異常心筋を切除したあと僧帽弁形成術で僧帽弁を元通りに治すわけです。

良い方法と思ったのですが、僧帽弁を一度切ってまた元通りに戻す際に弁尖が小さくなり、やむなくパッチを使う必要があるとう報告がありました。パッチは年々劣化するため長期的には問題あり、これでは低侵襲とは言えないと指摘されています。

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そのため、傷跡は通常の正中切開とあまり変わらないものの、術後の痛みが軽く、退院後まもなく仕事復帰やクルマ運転復帰ができる「もうひとつのミックス」を私たちは使っています。美容目的ではなく、安全と早い仕事復帰が目的の方には良い選択肢と考えています。傷跡が小さいだけがミックスの全てではない、要は個々の患者さんが一番得する方法は何か、ということです。

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事例: 先天性僧帽弁閉鎖不全症・バーロー症候群の弁形成術

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先天性つまり生まれたときからの僧帽弁閉鎖不全症は心臓専門病院では少なからずみられる病気です。

逆流が強くなり心臓とくに左室が大きくなったり、心不全の症状がでると手術が必要になります。

また時間とともに左房も大きくなり、その結果心房細動などの不整脈が出てくると手術が勧められることもあります。

次の患者さんは当時31歳の女性で、僧帽弁閉鎖不全症に発作性心房細動を合併し、手術を希望して来院されました。術前エコー長軸

そのころ、疲れやすくなり、会社の健康診断で僧帽弁閉鎖不全症を指摘され、ホームページを見て米田正始の外来へ来られたのでした。

術前の経胸壁エコーでも術中経食エコーでも前尖後尖とも全体的に逸脱しているように見えたため(右図をご覧ください)、

そして強い僧帽弁の逆流も、逆流ジェットが複数ある(左図)ことから複数病変それも通常と少しちがうものなど、様々な状 術前エコー4CVD況と対策を考えて手術に臨みました。

皮膚をなるべく小さく切開し、心臓にアプローチしました。今ならポートアクセス法などのミックス手術でより小さい創で手術するでしょうが、当時としてはかなり小さい創で手術しました。

僧帽弁は後尖の中央部分にクレフトつまり裂隙があり先天性のものと思われました。

さらに後尖の後交連近くに腱索断裂があり、その部分は逸脱つまり左房に落ち込む傾向にありました。

また後交連部は大きめで腱索伸展著明で逸脱していました。(手術写真準備中です)

前尖はやや逸脱傾向はありながら、後尖の上記以外の部位とはちょうどバランスが取れた形でした(つまりどちらもやや逸脱傾向にありました)。

前尖と後尖の逸脱部は慢性MRのジェットのためか肥厚し、後尖の逸脱部は若干瘤化していました。

全体としていわゆるBarlow症候群つまり組織変性が強い弁で僧帽弁全体が弱いという印象でした。

こうした弁でも逆流が治れば長持ちし得ることが知られており、予定どおり全力あげて形成することに致しました。

まず確実に病変がある後尖中央部のクレフト部を閉鎖し、その際に余剰組織を併せて縫縮しました。

次に後交連部と後尖の後交連寄り部分を連結し、併せて余剰(瘤化)組織を縫縮しました。

この時点で逆流試験を行いますと前尖後尖はちょうどバランス良くかみ合い、逆流もほぼ消失しました。人工腱索も検討していたのですが不要でした。

そこで仕上げに前尖サイズのリングで弁輪形成を行いました。

それにより逆流試験でMRはほぼ消失しました。

冷凍凝固によるメイズ手術を行い、左房を2層に閉じて78分で大動脈遮断を解除しました。

心臓が拍動を再開しまもなく洞性リズムを回復しました。

術直後エコーD経食エコーにて僧帽弁閉鎖不全症はほぼ消失しました。

入念な止血ののち無輸血にて手術を終えました。右図は術後1週間の経胸壁ドップラーで僧帽弁の逆流は消失していました。

また下図は同長軸エコーで前尖と後尖の良好なかみ合わせを示します。

術直後エコー長軸術後経過は良好で、出血も少なく血行動態も安定しており、術当日の夕方、人工呼吸器を外し、術翌朝、一般病棟へ戻られました。

経過良好で手術後10日に退院予定でしたが、患者さんのお父さんが風邪のため、移されないようしばし入院続行し、術後経2週間で元気に退院されました。

術後3年4CVD術後3年経った現在、お元気で暮らしておられます。年一度の定期健診でお元気なお顔を見せて頂いています。

右図は術後3年のドップラーで僧帽弁の逆流はありません。

弁置換術と比べて弁形成術が優れているのはどの年代の患者さんでもそうですが、こうした若い女性の場合はとくにそれが顕著です。

この患者さんは妊娠出産も問題なくこなせますし、今後の人生が文字通り健康なものになるでしょう。実際、手術のあとは大変快活になられ、この点でもうれしく思っています。

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事例: HOCMと大動脈弁狭窄症とペースメーカー三尖弁閉鎖不全症を根治

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弁膜症がらみで除脈となりペースメーカーが必要になることはときどきあります。

ペースメーカーは除脈つまり遅い脈には効果抜群の治療法ですが、電気ケーブルを三尖弁ごしに右室へ入れる必要があり、一定の確率で三尖弁閉鎖不全症が起こります。

PreopXP患者さんは77歳女性で労作時の息切れを主訴として紹介来院されました。

もともと大動脈弁狭窄症をわずらっておられましたが、除脈のためペースメーカーを入れてから息切れが悪化したといいます。 PreopCT

左図は術前の胸部レントゲン写真です。大きな心臓です。

写真の左上にペースメーカー本体も見えます。

右図は術前のCT写真です。

ペースメーカーケーブルが三尖弁を横切っているのが見えます。通常はそう問題にはならないのですが、この患者さんの場合は三尖弁を閉じなくしてしまったのです。

PreopEcho調べてみますと、大動脈弁はピーク速度が4m/sに達する強い狭窄がありました。

それに加えて、弁の下、左室流出路(左室の出口近く)に異常心筋のでっぱりがあり(HOCMとかIHSSと呼びます)、弁とあわせて一層狭く危険なレベルに達していました。

それを反映して、右室圧49mmHgと肺高血圧症も合併していました。心臓が悪いため肺にも無理がかかっているのです。

三尖弁はペースメーカーケーブルに押されて高度に逆流し三尖弁閉鎖不全症になっていました。

このままでは心不全や肝不全などが悪化する懸念があり、手術することになりました。

ところが手術前の検査で腹部大動脈瘤も見つかったため、これも注意深く見張りながらまず心臓手術を行うことにしました。

A弁観察手術ではまず硬くなった大動脈弁を切除しました。

大動脈弁口ごしに左室が見やすくなりました。異常心筋が発達し、左室の中が見えなくなっていました。

つまり左室内の血液が大動脈へ駆出しづらいともいえる状態です。

異常心筋切除開始そこでこの異常心筋を切除しました。

左図は切除を開始したところです。

この時点では左室の中はほとんど見えません。

慣れた外科医には短時間で異常心筋切除後完了する手術ですが、経験の少ない外科医には危険な手術です。さまざまな落とし穴があるからです。

左室の中が見えるように なり、血液がスムースに流れる所見となりました。

右図は異常心筋切除後の姿ですが、左室の中にある乳頭筋が良く見えるまでに改善しました。

AVR完成ここで生体弁を大動脈弁の位置に縫い付けました。

十分なサイズの生体弁が入りました。

左図がそれです。

 

つぎに右房 PMケーブルと三尖弁を開けて三尖弁を見てみました。

ペースメーカーケーブルが三尖弁を圧排し弁が閉じにくくなっていました。

そこでこのケーブルを弁の付け根の安全なところに移動し、固定しました。

三尖弁形成術完成そのうえでリングをもちいて三尖弁形成術を行いました。

もう弁はケーブルに邪魔されることなく普通に動けるようになりました。

右図は術中経食エコーで、三術後TRほぼ消失尖弁はきれいに作動するようになりました。

術後経過は良好で、手術当日夜、人工呼吸器を離れ、翌朝、集中治療室を退室できました。

術後2週間目に元気に退院されました。

その後、畑仕事もできるほどに回復されました。

外来で定期健診を受けておられましたが、腹部大動脈瘤が次第に大きくなり50mmに達したため心臓手術から1年6か月後に手術することになりました。

お腹の皮膚を切らずに治せるステントグラフトEVARを第一選択として検討しましたが、腹部大動脈が屈曲し、ステントグラフトを固定するエリアが小さいことなどから、学会委員会の御意見として通常の外科手術による腹部大動脈置換が適切という判断となりました。

そこでお腹の皮膚を約10㎝と小さく切るミックス法でアプローチしました。

腹部大動脈をY型ダクロン人工血管で取り換えました。

術後経過も順調でまもなく元気に退院されました。

それから2年が経ち、外来でお元気なお顔を拝見するのが楽しみになっています。

ここまでの経過を振り返り、なんだか病気が多く、手術手術で申し訳ない気持ちですが、これで一件落着、安定された感があります。

これからさらに楽しく過ごして頂ければと思います。

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心臓手術・事例: 共通房室弁口の僧帽弁閉鎖不全症を弁形成

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共通房室弁口(部分型心内膜床欠損症)にともなう僧帽弁閉鎖不全症は成人以後には弁の二次的変化などが加わり弁形成に際しては相応の注意が必要です。
私たちは先天性心疾患(こども)の専門の先生とチームを組んでこどもと大人の両方の観点から手術を行うようにしています。
患者さんは30歳前後の女性です。
3歳時に共通房室弁口の手術を受けておられます。
無症状のため高校以後はフォロー受けず
第一子の妊娠中に心雑音・弁逆流を指摘されました。
その後、僧帽弁閉鎖不全症が悪化しましたが地元の総合病院で弁形成術は無理と言われ、
しかし第二子が欲しいため弁形成術をもとめて来院されました。
来院時は労作時に軽い息切れがあり、夜間に動悸発作が多くなっていました。
手術前の心エコーでは
僧帽弁前尖にクレフト(裂隙、さけめ)があり、そこから多量に血液が漏れて逆流していました。
弁尖とくに前尖の肥厚と硬化所見が著明でした。
生まれたときからの病変ですから、30年以上の時間が経っており、弁の変化、破壊が進んでいるようすでした。
手術時は前回手術のために心臓と周囲組織の間が癒着していたため、これを丁寧にはがしました。
左房を開けて僧帽弁を見ますと、深いクレフトがありその周囲を中心に前尖の大半が強く肥厚していました。
そこでまず前尖の肥厚した二次腱索を切除し、クレフトを縫合閉鎖しました。
逆流はかなり減りましたがまだ弁が硬く、完全には取れない状態です。
そこで前尖の中ほど部分を大きく切除し、心膜パッチでこれを置き換えました。
さらに弁を微調整し、逆流試験でほぼ逆流ゼロとなりました。リングをつけて僧帽弁形成術を完了しました。
術後経過は良好で術後10日で元気に退院されました。
退院前の心エコーで、僧帽弁閉鎖不全症は治り、心臓のサイズ機能とも改善していました。
外来でもお元気なお顔を見せて下さっています。
あとは近い将来、健康な赤ちゃんが誕生されるのを楽しみにまつばかりです。
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執筆:米田 正始
福田総合病院心臓センター長 仁泉会病院心臓外科部長
医学博士 心臓血管外科専門医 心臓血管外科指導医
元・京都大学医学部教授
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右室二腔症に対するミックス手術(MICS法)――こころの負担を軽くするために 【2019年最新版】

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最終更新日 2019年5月26日

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◾️右室二腔症の手術は

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右室二腔症は心室中隔欠損症VSDのために右室の中に筋肉が異常に張出し、図右室二腔症右室が2つの部屋に分かれたかのように見えるため、この名前があります。

この筋肉の張出しがひどくなり、右室の中を血液が流れにくくなると手術が必要になります。

手術ではこの右室内の異常心筋を、他の構造物を守りつつ、きれいに切除することと、もともとの原因である心室中隔欠損症VSDを閉鎖する必要があります。

これらをきちんと治してこそ、元気に安全に永年暮らせることになります。

こうした手術は通常は胸骨正中切開つまり胸骨を全長にわたって縦に切って心臓に到達することで行われます。そのため皮膚も胸骨の長さ分、切開することになり、長さ25cm前後の大きな創になることが一般的です。

患者さんが比較的お若い方が多いため、大きな創はこころの創にもなりますし、胸骨を全部縦切りすると治るのに2-3か月もかかり、その間、仕事に支障があることもあります。とくにちから仕事は難しくなりますし、クルマの運転もやりづらくなります。

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◾️右室二腔症へのミックス手術

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そこで私たちはミックス手術つまり小切開手術をこの右室二腔症の手術にも導入し、患者さんの高い満足度を頂いています。

Lower Hemisternotomy4右室二腔症では心臓のやや左側の視野が必要となることが多いです。そこでポートアクセス法のように胸の右側からアプローチするのは視野が悪く危険なため、胸骨部分正中切開という方法をもちいています。

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胸骨の下半分ほどを切って心臓にアプローチします。

左図のような切開です。

そのため胸骨は手術後も安定性が良く、術後も早い時期に痛みが軽くなり、骨もより早く治ります。おまけに創が小さく位置も低いため、夏服でも創があまり見えません(心臓手術・事例:右室二腔症へのミックス手術)。

それだけのびのびと夏服も楽しめるわけです。 medianSternotomy

ちなみに右図が通常の皮膚切開です。けっこうな違いがあります。

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心臓と胸骨の位置関係に個人差があります。どうしても胸骨を全部切らざるを得ない場合は皮膚を小さく切開し、上記に準じた利点が得られるようにしています。工夫の積み重ねによって、上記の胸骨部分切開よりも皮膚の傷跡は小さく、うまい使い分けを考えて選んでいます。

心臓手術の患者さんが後日、手術して本当に良かったと言って頂けるよう、こうしたミックス手術を含めたさまざまな努力を行っています。

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参考ページのIndex:

MICS(ミックス手術)とは 

  危険なの
  
  術後の痛み軽減について
  
  社会復帰が早いわけは?
  
  心臓手術と美容について
  
  胸骨「下部」部分切開法とは
  
ビデオ 連合弁膜症のご高齢患者さんへのミックス法・3弁手術
  

患者さんやご家族からのお便り

お便り43 がんの手術後に心臓腫瘍がみつかった患者さん

お便り46 遠方からご自分の信念で来院下さった患者さん

お便り48: ミックス手術ですみやかに社会復帰された患者さん

お便り61: ミックスのデービッド手術のため三重県からお越し下さった患者さん

お便り66: バルサルバ洞破裂と心室中隔欠損症などを克服した患者さん

お便り67: MICSで右室二腔症の手術を受けられた患者さん

 

 

 

 

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執筆:米田 正始
福田総合病院心臓センター長 仁泉会病院心臓外科部長
医学博士 心臓血管外科専門医 心臓血管外科指導医
元・京都大学医学部教授
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冠動脈瘻(ろう)や冠動脈瘤に対するミックス手術 【2019年最新版】

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最終更新日 2019年1月6日

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◾️冠動脈瘻の手術

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冠動静脈瘻、または冠動脈瘻あるいは冠動脈瘤の手術にはいくつかの大切なポイントがあります。

そもそもこの病気ではつぎの2つの問題点があります。

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冠動脈ろうで血液が奪われるのは、心臓の筋肉にとっては泥棒にお金を取られるようなものです1.冠動脈の血液は心臓の筋肉つまり心筋へ流れて、心筋は酸素や栄養を受け取り、パワーがでて心臓としてポンプ機能を発揮します。

この心筋へ行くべき血液が静脈その他へ奪われるため、心筋が虚血つまり酸欠状態となります。

その結果として狭心症(胸が痛くなります)や心不全(息切れなどが起こります)となってしまいます。

患者さんの中には左室のパワーが著しく低下している方があります。

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Aneurysm rupture2.冠動脈から静脈その他へ血液が逃げるため、逃げた分だけ血流が増えて、冠動脈が太く大きくこぶのようになります。

いわゆる冠動脈瘤の形になります。

これがあまり進んでいくと、瘤が破裂して突然死などが起こることがあります。

大動脈などの瘤(右図)と同じです。

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6629578治療は冠動脈と静脈あるいは肺動脈などをつなぐ異常血管をすべて取り去るか閉塞させることです。これによって上記の1.と2.とも解決します。

軽ければお薬で行けることもあります。

上記の1.と2.が顕著になると手術が必要となります。

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◾️冠動脈瘻へのミックス手術

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冠動脈や異常血管の位置や状態によって手術法は異なります。

異常血管を閉塞させる、手短には潰すことで安定化が図れる場合は、体外循環を使わないオフポンプの形で、手術ができます。

Lower Hemisternotomy MedianSternotomy私たちの経験では、こうしたケースの多くはミックス手術で骨を部分的に切り、

皮膚切開も通常より小さい胸骨下部正中切開が多くの場合、使えます。

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右の図が通常の正中切開、左図が胸骨部分切開の創です。

皮膚の創だけでなく、骨も一部しか切りませんのでさまざまなメリットが生まれます。

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178560395これによって1.早い仕事復帰、社会復帰が図れ、2.痛みの軽減と創の治りの促進、3.ばい菌による感染症の予防などに役立ちます。

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◾️冠動脈瘻のため大きな冠動脈瘤になっている時は

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冠動脈や虚血つまり心筋の酸欠状態などによっては冠動脈を形成する aneurysmorapphyという術式になることもあります。瘤を切り開いて、中をきれいにしてからちょうど良いサイズまで瘤を小さくするのです。

こうした場合でも極力オフポンプバイパス手術の方法をもちいますが、それが危険な部位や状況では無理をせず、安全に体外循環(人工心肺)をもちいてゆうゆうと手術することもあります。

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◾️まとめ

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こうして高い成功率と低い合併症率を達成しつつ、痛みや苦痛の軽減や早い社会復帰、さらにミックスをうまく活用することで美しい美容効果を目指すわけです。

この病気は若い患者さんも多いため、こうした方針とくにミックスでの手術は一層喜ばれています。

冠動静脈ろうの患者さんには前向きに、安全を確保する治療法をご検討頂ければ幸いです。

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参考ページのIndex:

MICS(ミックス手術)とは 

  危険なの
  
  術後の痛み軽減について
  
  社会復帰が早いわけは?
  
  美容について
  
  胸骨「下部」部分切開法とは
  
ビデオ 連合弁膜症のご高齢患者さんへのミックス法
  

患者さんやご家族からのお便り

お便り43 がんの術後に心臓腫瘍がみつかった患者さん

お便り46 遠方からご自分の信念で来院下さった患者さん

お便り48: ミックス手術ですみやかに社会復帰された患者さん

お便り62: 同、弁形成と冠動脈バイパスを受けた患者さん

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