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最終更新日　2020年3月2日

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こうした疑問や悩みをもって相談してこられる患者さんは多数おられます

とくに症状がまだ軽い状況のときに多いことです

心臓手術が必要です、と告げられて頭がまっしろ状態のこともあります

 .

こたえはその患者さんの状況をよく見ないとわかりません、となります。

弁膜症でも虚血性心疾患でも大動脈瘤でも患者さんご自身でその危険性がわかりづらいことはよくあります。

まず情報やデータ集めとしっかりした検討が必要です。

 .

そして心臓手術をする場合のほうが、しない場合とくらべて、

その患者さんが長生きできそうな場合、あるいはもっと元気に暮らせる場合、つまり患者さんが得をするときには手術をすべきというのが正解です。得するかどうかわからない時にはすべきでないとも言えましょう。

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たとえばお薬ひとつをとっても、

この薬を使うことがその患者さんにとってプラスになるか、ならないかを検討し、

明らかにプラスになる場合に使うのと同じです。

 .

これらは医学データとくにＥＢＭ（証拠にもとづく医学）のデータや、

そこからつくられたガイドラインをもとにして予測します。医師の独断やその日の気分で決めるものではありません。

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 .

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最終更新日　2020年3月4日

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Q.　内科の先生から

「心臓病はあるが大したことはないのでもう病院へ来なくて良い」

と言われました。本当にそれで大丈夫なのでしょうか？→

A.　健診や人間ドックその他で心臓病や大動脈の病気があるかもということで、

内科の外来を受診し、

そこで「大したことはないのでもう病院へ来なくて良いです」と言われ、

そのときに「でももし苦しくなったらおいで」と言われた患者さんが世の中には少なからずおられます。

その後体の調子が悪くなったり、

他の病院の内科をも受診してやはり心配になって

心臓手術の相談もあって

私の外来へ来られた患者さんたちです。

これらの患者さんたちの共通点は症状が無いか軽い方々で、

とりあえず元気に見えるかた、

そして多くは弁膜症か大動脈瘤です。

弁膜症の中でも逆流が起こるタイプが多いです。

病気がごく軽ければ定期健診する必要はないこともありますが、

たとえば逆流が中等度に達していたり、

心臓がすでにある程度以上大きくなっているケースなどでは定期健診が必須です。

これはガイドラインにも明記されていることで、

専門家の間では常識です。

もちろんこれは患者さんの安全や利益を考えてのことです。

ではなぜ冒頭のように

「大したことはないからもう来なくて良い」

という先生がおられるのでしょうか。

それは多くの場合、

弁膜症や大動脈瘤あるいは心臓手術の詳細をご存じないか、関心がないからです。

前者の場合は、循環器をあまりご存じない先生のパタンですが、

その場合はふつうは専門家に紹介されるため問題はありません。

後者の場合、つまり関心がないというのは、

他の領域の専門家で、

それ以外の病気を診るのは時間の無駄と考えてしまうケースです。

でももしそのままにしておいて急に悪くなって命を落とすなどがあっては訴えられて困るため、

「苦しくなったらおいで」

という逃げ道を準備しているわけです。

弁膜症や大動脈瘤のように、

当初はあまり症状がでない病気の患者さんは、

なにかおかしいと感じられたら複数の医師や病院での意見を求められることが安全安心につながります。

とくに内科と外科の両方で意見を聴くと、心臓手術の詳細をふくめてさまざまな側面が見えて理解が深まるでしょう。

実際、症状がないと思っても、

患者さんの生活の知恵で、無理をせず、

あまり体を動かしていないというケースもよく見られます。

つまり普通の生活ができないほどの症状がすでにあるわけです。

そこをきちんと見抜き、患者さんになるほどと言って頂けるご説明をし、

そして定期健診に納得していただき、

それをきちんと行ってこそ専門医です。

患者さんが健診や心臓手術をいやだと言ったから

それ以上は何も勧めなかったなどという医師が時に見られますが、

これは説明義務を果たしていないという意味で違反行為です。

ただ上述のように、専門医といっても弁膜症には弁膜症の専門医が必要ですし、

狭心症には狭心症の専門医が必要です。

心臓手術の説明にはそれを熟知した医師が必要です。

しかしそこまで患者さんにわかりやすい態勢にはなっていないのが、

日本の医療の現状です。

そこでこうした症状が出にくい病気の患者さんやご家族におかれましては

セカンドオピニオンなどの形で良いですから、

複数の専門家の意見を聴くのが安全なわけです。

最近はネットの情報でもある程度はわかります。

こうして良い医療をつくるのは医師だけではなく、

患者さんやご家族を含めた社会全体の協力であることを知って頂ければ幸いです。

さらに付け加えれば、次のタイプの医師は要注意です。

１．「素人はだまってなさい」という医師。

これは素人である患者さんを納得させられない証拠です。

ご自分の不勉強を患者さんのせいにしているともいえます

２．「セカンドオピニオンをもらってきていいですか」と聞くと怒る医師。

これはご自分のやっている治療に自信がない証拠です。

やはり医療は医療者と患者さんおよびその周囲の方々全体の協力が必要なのです。

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◆参考ページ

心臓手術とはどういうもの？

そのこれからの方向は

心臓外科の名医とは

さあ手術と言われたら？！

安全に必要な症例数は？

病院の立派さと心臓外科の立派さは別？

対象となる病気は？

医師の選び方は

私のお勧めは？

術後の社会復帰について 

美容について

必要な検査

術前のオリエンテーション：

米田正始が考案した心臓手術は

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◾️内科の先生から突然、手術を勧められました、、、

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Q９． 内科の先生から心臓手術が必要になりそうな話を聞きました。

突然そういわれても困りますし、

なっとく行くだけの十分な説明が受けられませんでした。

→→→

Ａ９：　心臓手術が必要かも知れないと外来で検査のあと突然言われて

びっくりし戸惑う患者さんが少なくありません。

 .

とくに症状が強くない病気たとえば大動脈瘤や僧帽弁閉鎖不全症の一部、

あるいは大動脈弁閉鎖不全症の一部では

左心室や大動脈がかなり危険な状態になっていても、

患者さん自身が感じる症状、いわゆる自覚症状は軽いことが少なくありません。

 .

そうした状況で、外来の先生（通常は内科）に心臓手術の話を持ちかけられても

目が点になるような状況、

「えっ？なんで私が？手術？」状態になるのはよく理解できることです。

 .

◾️その心は、、

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内科の先生は内科が専門ですから、

手術の詳細まではわからないこともよくあります。

現代は医学医療も細分化され、

循環器内科の先生といえどもあらゆる心臓手術を熟知しておられないことはあります。

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循環器内科の先生でも、

たとえば冠動脈（狭心症など）の専門家は弁膜症にあまり関心がない、

などのケースは耳にします。

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また研究畑を歩んでこられた先生の中には、実際の患者さんを治したり長期間安全を確保するなどの作業はまったくできないケースもあります。

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それは悪い意味ではなく、

それほどそれぞれの分野に打ち込んでおられるとも言え、

そこで餅は餅屋、チーム医療の大切さが再認識されるわけです。

 .

◾️そこで手術の説明は外科医からも

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心臓手術が必要かも知れないと言われたとき、

熟練の心臓外科医に一度話を聴くことはそういう意味で大切です。

内科と外科の両方から話を聴くことで、

より多角的な情報が得られ、

矛盾点があると感じたらどんどん質問すれば良いのです。

その質問にきちんと答えられないようなら

さらに他の医師の意見を求めると良いでしょう。

 .

実際、内科と外科の両方の意見を聴くのは

冠動脈の治療では欧米では常識というより義務付けられる方向にあるほどです。いわゆるハートチームですね。

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チームの合意を得てはじめて立派な治療ができるという考え方です。

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私たち心臓外科医も冠動脈、弁膜症、大動脈、心筋症・心不全、先天性心疾患、など守備範囲が広いため、

それぞれのブレーンを院内外、国内外にもち、

おたがい切磋琢磨しながら常にベストを目指して協力体制で臨んでいます。

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◆患者さんの想い出：

Aさんが心臓手術をもとめて私の外来へ来られたのはもう10年以上前のことです。それまでは心臓手術のことは考えておられなかったようです。

慢性腎不全で血液透析中の、狭心症でした。

冠動脈はぼろぼろに壊れていました。カテーテル治療PCIでは限界と言われての来院でした。

しかしバイパス手術なら良質の血管を使って再建するため行ける！と確信したためオペに踏み切りました。

術後経過は順調で心機能は改善し、透析も楽にこなせるようになり元気に退院して行かれました。

その後は個人的にもお付き合いができちょくちょくお店へ行って美味しいお茶を戴いて、そのままでは無銭飲食のようで気が引けるため、健康相談などしてから帰宅したものです。

私が京大病院で重症への心臓手術ばかりして一部のひとたちの不興を買ってトラブったときも、Aさんはテレビカメラの前で堂々と論陣を張って私を弁護して下さいました。

その後、下肢の血管が悪くなり、当時勤務していた豊橋ハートセンターに来院いただき、血管を治すお世話もさせて頂きました。

最後はがんが見つかり、そのために次第に体力が落ち、近くの病院で静かに息を引き取られました。

最後まで心臓だけは元気で、いのちを支えてくれたと主治医の先生が仰って下さったのが救いでした。

心臓手術を介しての出会いでしたがそれ以上の絆があったと思います。Aさんのことをいつまでも忘れることなく日々精進したく思います。

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◾️昔は、、、

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かつて日本の医療ではそうしたものが良い診療を受けるために必要と思われていたふしがあります。

 .

たしかに永い付き合いのある患者さんとの人間関係は格別のものがありますし、

同じことは協力関係にある医師同士にも言えます。

そして仲間医師からのご紹介の患者さんには会う前から親しみを感じるのも事実です。

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◾️それでも心の絆が、、

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しかし見ず知らずでも心臓病の患者さんが救いをもとめて数ある病院の中から私たちの病院を選び、来て下さることに対して私は熱い気持ちをもってしまいます。

なかでも医師・薬剤師・看護師さんはじめ医療者の方が連絡を取ってこられるときや、

一般の方でもネットや本などで勉強してから私たちを選んでくださるときには光栄とさえ思います。 

昔の患者さんがそのご家族やご友人を紹介してくださる時には一段とうれしく、襟をさらに正して臨む気持ちになります。

患者さんにとって心臓手術は生きるか死ぬかの大事であり、その信頼にお応えすることが大切だからです。

 .

まして九州・沖縄や東北・北海道などの遠方から心臓手術を受けに来て下さる場合などには「友あり遠方より来る」という心境で、

財政事情が許すなら交通費を何とかしてあげたいところですが自分の力ではどうにもならないため、

せめて距離のハンデを治療やもてなしの心で少しでも埋める努力をしています。

 .

◾️コネやカネより大切なもの

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私の恩師たちは患者さんに育てて頂いたという気持ちを大切にせよと教えてくれました。

たしかに、気持ちや感動の前にはコネやカネは小さい存在なのです。

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心臓手術のご相談があるとき、形式的なことは気にしないでこちらへご連絡ください。

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 .

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Ｒｈマイナスの血液は確かに数が少なく貴重ですが、

きちんと準備しますから大丈夫です

昔は心臓手術と言えば大きなものの場合などにはご家族やご友人にお願いし、

術当日に集まって戴き、生血(なまけつ)と呼ばれる、

採血直後の血液を輸血させて頂いたものですが、

現在はこうしたことは禁止されています。

前もって血液型やさまざまな特性を調べ、

血液を確保してからオペを行いますので、

Ｒｈマイナスの血液型であっても心配いりません。

ＲｈプラスでＡＢ型の方も同様で血液は確保できますし、

確保を確認してから心臓手術となりますのでご心配にはおよびません。

ちょっと余談ですが昔のエピソードをひとつ。

心臓手術のそれも大手術で出血が予測された患者さんのときに、「身内」の方が大勢来て下さり、

病棟前の広いホールが満員になるほどでした。

聞けば、患者さんは剣道の先生で、そのお弟子さんが御恩返しにと数十名の仲間を連れて来院して下さったのでした。

当時私は修練医という下積みの身分でしたので、生血採血は私の役目でした。

身内の方々は口々に、「私は元気ですから１リッターでも２リッターでも取って下さい(^^)/」、

隣の友人が「こいつは血が余ってるからもっと取ってやって下さいね(^^)/」など、

心の絆の素晴らしさを感じるシーンでした。

現在は献血の皆さまや日赤の各位のおかげでこうしたこともなく、

前もってお願いすれば必要な血液は確保できるのです。

なお大切な血液を無駄にしないよう、

平素から出血の少ない心臓手術を目指し、

血液の確保も無駄のないように日々努力しているのはもちろんです。

たとえば私たちはエホバの証人の信者さんの場合も安全が確保できる限り、

受け入れるようにしています。

安全第一で徹底止血し無輸血がリスクを上げないよう日々努力しています。

それが信仰を守るお手伝いだけでなく、

他の患者さんとくに比較的まれな血液の患者さんはじめ多くの患者さんの安全にも役立つと思います。

余談ですが、患者さんの苦痛の軽減やより早い社会復帰をうながすため、

創の小さいミックス手術（MICS、ポートアクセス法など）をよく行っていますが、

こうした心臓手術の場合は骨を切らずにすむため、出血はほとんどゼロで、

無輸血手術のために役立っています。

そういうことで、必要な血液は確保して心臓手術は行う、

しかし出血を減らす努力と並行して、というスタンスでいるわけです。

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最終更新日　2020年3月6日

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◾️心臓外科の今後の道のりは

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１。より高い質を

２。より低い侵襲（からだへの負担）を

とまとめられるかも知れません。

それらの特徴や概説については 心臓手術 の項目をご参照ください。

また個々の病気や手術手技につきましてはそれぞれの疾患の項目や さくいん 等をごらん下さい。

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◾️心臓手術、これまでの道のり

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心臓手術はこの４０年あまり、体外循環つまり人工の心と肺を用いて行われ、安全性が年々向上し、

術後長生きやQOL(生活の質)向上を含めて患者さんに役立つ治療となり、発展して来ました。

（写真左はオペ室での体外循環の風景です）

体外循環中に全身の体温を下げて、一時的に全身への血流を減らすあるいは止めるという方法（低体温循環停止法）も大動脈手術などを中心に活用され、一定の成果を上げました。

心臓に到達するためのアプローチにはかつては開胸つまり胸を肋骨に沿って切開する方法 もありましたが、

その後安全確保のために多くは胸骨正中切開つまり胸の真ん中にある骨(胸骨)を縦に二分（もちろん後でがっちり修復再建します）して心に到達する方法（右図の赤いライン）が世界的に主流になりました。

このため、心臓手術は

１．全身麻酔をかけ

２．胸骨正中切開を行い

３．体外循環(人工心肺)を用いる

４．体温を多少とも下げる

というのが標準方法となり、術後しばらくすれば元気にはなるものの、

比較的大きな創と術直後は体への負担がある程度はかかるものとして認識されるようになりました。

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◾️まず体外循環から離脱（オフポンプ）へ

 .

そこで１５年ほど前から３．が見 直され、

心表面の手術である冠動脈バイパス手術などを中心に体外循環を使わない方法つまりオフポンプバイパス術が工夫され発展しました。

現在では冠動脈バイパス手術の大半がこのオフポンプで行われるまでになりました。

私がイタリアの心臓手術名医・カラフィオーレCalafiore先生に教えて頂いてオフポンプを開始した1999年に、

日本冠疾患学会という学会でこの術式(心臓をひっくり返して裏側の血管を縫います)をビデオ講演した時にはどちらかと言えばまだ変な方法というような印象をもたれたように思ったのを覚えています。

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◾️そして小さい目立たない傷跡へ

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同じ心臓手術でも弁膜症では冠動脈とはちがって中に入って治す、つまり一度心内を空にする必要からオフポンプバイパス手術はほとんど広がらず、

むしろ２．の胸骨正中切開を右開胸や胸骨部分切開などでできるだけ小さく目立たない創部にするという方向で工夫がされました。

冠動脈関係では上記オフポンプバイパスと組み合わせたMIDCAB手術（ミッドキャブ）（左図の赤いラインが皮膚切開）は10年あまり前に一世を風靡しましたが、

心前面にしかバイパスがつけられないので現在は少数になっています。

さらには内視鏡やダビンチロボットも併用してより小さな創にする方法も開発されました。

それらの小切開心臓手術は状況や患者さんの年齢によってはメリットがあり、ある程度広がりました。

ロボット(リモコンのマジックハンドであり自分で考えて動くわけではありません)は時間と費用がかかり、性能もまだ不十分ということでその後下火になりました。

とくに時間がかかるのは問題で、

心停止時間が多少でも長くなるのは低侵襲の逆で、看板に偽りありと思うようになり、

導入を見送った経緯があります（写真右は第二世代のロボット）。

患者さんの自己負担が大変重いのも問題です。

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◾️試行錯誤？有意義な努力と改善

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また１．の全身麻酔についても、 可能なら全身麻酔や人工呼吸を避けられればより回復が速いという観点から試みがなされましたが、

これは安全や患者さんの快適さも含めた総合点でまだまだ全身麻酔の利点が大きく、多くの場合は全身麻酔が使われています。

体外循環中を中心とした低体温も、その利点とともにマイナス面が反省され、最近は次第に体温を上げる傾向が見られます。

その分、よりしっかりとした灌流を確保し、より確実な臓器・全身保護を行う方向にあります。

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◾️低侵襲化への努力は続きます

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このように心臓手術をより負担の小さい、安全なものにする努力、いわゆる低侵襲化の努力は続いていますが、

ここまでのところ上記３．関係のオフポンプバイパスが中心で、

２．関係の小切開心臓手術が少しずつ広がっているというのが現在の状況です。

ロボットはより高性能でより小さく安価なものが待たれるのが世界の一般状況です。

こうした経過から近年、２０１３年ごろからMIDCABを発展させた形のMICS-CABGが一部の施設で試みられています。ロボットは使わず、専用に開発された器械をもちいて、適宜内視鏡と肉眼でCABGを行うことがこれから増えるかもしれません。

患者さんを守るという本質的観点からは、

心臓病の部分を確実に、短時間で治す、そして速く回復できるようにする、

さらにその良い状態で安定させることが大切であるのは言うまでもありません。

そのために弁形成手術・弁置換手術や左室形成術の改良、

あるいは術中の心筋保護(心臓を守ります)や徹底した止血、

合併症の予防などの努力が行われています。

これまで心臓手術の名医と言われる人たちはこれらの点が徹底していたわけです。

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◾️社会復帰を促進するための低侵襲手術

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また私たちは美容目的というよりは社会復帰を促進するという目的で、

胸骨正中切開を避ける右開胸手術

（左図の右側、ある程度MICS（ミックス）低侵襲手術）を安全確保できる患者さんに行って来ました。

最近はそれをさらに進めて、

MICS（ミックス）手術・ポートアクセス心臓手術とも呼ばれる小さい穴から臓器を治す方向へ進化しています

（右図の右側、これは僧帽弁や三尖弁などに使えます）。

大動脈弁などには少し違う切開法が役に立っています。

これまでとほぼ同じ水準の安全性と数倍早い社会復帰が可能となります。

結果的に美容上のメリットもありますがこれは患者さんとよく相談の上、かならずしも主目的とはしていません。

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さらに標準的な胸骨正中切開でも、胸骨の再建法を工夫し、術直後から万歳運動ができ、胸帯も不要で、退院後まもなくクルマが運転できる、ミックスに準じた早い回復ができるようになりました。→→もっと見る

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◾️カテーテル治療を活用する低侵襲なステントグラフト

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上記に加えて１５年ほど前から

４．カテーテルを用いた治療法が心臓血管手術にも入ってきました。

この治療法はステントグラフト（EVARやTEVAR）と呼ばれ、

とくに下行大動脈瘤や腹部大動脈瘤などで発展 し、

現在は胸腹部大動脈瘤でも成果を上げつつあります。

まだまだ限界や不明な点もあるのですが、

高齢者や体力のない患者さんを始め、

大動脈が比較的単純な形態をもつところでは活躍するようになりました。

日本では井上寛治先生が以前から実績をあげられ(京都にてお世話になりました)、

アメリカで実績を上げられた大木隆生先生（現・慈恵医大）や大阪大学の倉谷徹先生らが完成度の高い治療に育てられました。

 .

実際に私たちの患者さんの声をお聴きしますと、

治療当日から食事ができる、痛みが少ない、

すばやく仕事復帰や社会復帰ができる、

など患者さんの実生活の観点でのメリットがよくわかります。

ステントグラフト（EVAR）のページをご参照ください。

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◾️カテーテル治療の第二弾、TAVI (タビ)

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この流れは今後は大動脈弁（経皮的大動脈弁植込術 ＴＡＶＩ）をはじめ、さまざまな心臓血管手術で活用されるようになるでしょう。

ただしまだまだ不明な点・未完成な点も多く、その発展期には患者さんに迷惑がかからないよう、十分注意しながら慎重に進める必要があります。

医療先進国である欧米諸国で、現時点ではオペができないような患者さんを中心にこの新しい治療法が使われているのはそのためです。

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◾️さらに続く低侵襲への努力と工夫

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このように心臓血管手術はその治療成績の改善(要するに、より長生きできる、より元気活発に生きられる)のみならず、

患者さんの体への負担を下げる、低侵襲化（つまりより快適に、より速い回復が得られる）の努力とともにさらに発展していくものと考えられます。

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◾️よく戴くご質問

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心臓手術を他病院で受けることはできるのでしょうか
というご質問を頂くことはよくあります。多くの場合は

 .

１．現在かかっている病院の循環器内科には満足しているが、

そこでの心臓血管外科があまり実績や例数がない、

心臓手術で有名な先生もいない、

常勤の外科医がほとんどいない

 .

２．そこでの心臓血管外科も全般的には悪くはないが、

自分が受ける予定の手術の経験や実績が少ない

 .

３．その病院の医師や看護師らの対応や態度、あるいは説明が納得できない。
不親切であるなど。

 .

などが挙げられます。
いずれの場合も、現在の病院の心臓外科で手術を受けたくないが、

他病院で手術を受けると現在の循環器内科や外科の担当先生との人間関係にひびが入ることを恐れるわけです。

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◾️昔と今の違いは

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昔は患者さんがあまり病院・医療情報を持っていなかったため、良いオペを求めて他院へ出向くこと自体が珍しかったのですが、

ネットやメディア情報が豊かな現代は患者さんがもつ情報も格段に充実しました。

そうするとよりよい心臓手術をもとめて患者さんが他院へ行くことは現代は権利の一つとして認められる方向にあります。

実際患者さんのお気持ちを尊重する内科医が大学病院も含めてずいぶん増えました。

古風な先生の中には学閥にこだわって自分の関係の病院での手術しか認めないような方もまだあるようですが、

こうした考えは医局がマンパワーを失うにつれ、急速に衰退しています。

心臓手術は他院で受けたいという患者さんは、

まず内科の担当先生に丁寧に正直に考えと気持ちを伝えるのが良いでしょう。

.

◾️担当医に言いづらいときは

.

どうしても言いづらいときはセカンドオピニオンの依頼状を書いてもらうのも一つの方法かも知れません。

セカンドオピニオンは別の病院で意見を聞くという行為ですから、少しやわらいだ雰囲気で頼めるのです。

あるいは希望の心臓外科医に率直に相談するのも選択肢の一つです。

 .

外科の観点からは、

そうした患者さんを、心臓手術の後で、もとの循環器内科の先生に気持ち良く受け容れてもらえるよう、配慮するのが当然と心得ています。

.

◾️一つお願いが

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患者さんやご家族の中には、ギリギリまで我慢して、もう体がどうにもならなくなってから相談して来られるケースが今も少なくありません。

例えば拡張型心筋症で心不全が酷くなり、ICU(集中治療室)へ入ってからメールなどを送ってこられる事があります。ここまで悪くなると転院も大変ですし、手術を乗り越える全身の体力がすでに失われていることも多く、私たちもお役に立てません。

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一つの目安として、まだ歩けるうちにご相談をお願いしています。

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