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最終更新日　2020年3月10日

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◾️冠動脈バイパス手術とは？

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狭心症(胸や腕の内側などが締め付けるように痛みます)の患者さんに対して行われる手術で、冠動脈バイパス手術、ACバイパス手術、CABGとも呼ばれます。

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これは胸の中にある内胸動脈（ないきょうどうみゃく）やお腹の上端内側にある胃大網動脈（いたいもうどうみゃく）という動脈、あるいは腕にあるとう骨動脈や下肢にある静脈をもちいます。

これらを組み合わせて心臓に血液(酸素や栄養を含みます)を送る冠状動脈にバイパスを作り、心臓に血液を送る手術です。

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ビル・クリントン元アメリカ合衆国大統領も2004年にこの冠動脈バイパス手術を受け、元気に復帰しています。
2012年に天皇陛下がこの手術を受けられたことは皆さんご存知のとおりです。
天皇陛下もお元気に仕事復帰され、その後上皇になられてからもお元気です。

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◾️冠動脈バイパス手術の特長は？

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循環器内科のカテーテル治療が進化し薬剤溶出性ステント（略称DES）という優れた治療法が使える現在も、冠動脈バイパス手術の利点はたくさんあります。

一言でいえば治療効果が長持ちし、普通の生活に戻れるということです。カテーテル治療では必ずしもそうはいきません。（心臓手術事例：PCI後、急性心筋梗塞後の冠動脈バイパス手術）

有名なSyntax（シンタックス）研究でもたった４年の検討で冠動脈バイパス手術の患者さんはステントの患者さんより長生きできることが示されています。

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◾️オフポンプ冠動脈バイパス手術 (略称 OPCAB)

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冠動脈バイパス手術はこの20年ほどの間に大半が体外循環(人工心肺)を使わない
オフポンプバイパス（ＯＰＣＡＢオプキャブ）手術

に進化し、安全性がさらに向上しました。（手術事例　オフポンプバイパス手術）。

体外循環（人工心肺）を使わないため、脳梗塞や出血・輸血などが防ぎやすいという利点があるのです。

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◾️冠動脈バイパス手術での動脈グラフトの有用性

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冠動脈バイパス手術にもちいる内胸動脈グラフトはとくに動脈硬化になりにくいため、糖尿病や慢性腎不全・血液透析の患者さんの予後を改善するのに役立つことが知られています。

私たちの経験でもたとえば10年以上の血液透析で冠動脈がガチガチに硬化・石灰化していても内胸動脈は柔らかい良い状態であることが確認できています。

(手術事例：現在典型的なオフポンプバイパス手術)

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またこどものころ川崎病を患われた患者さんや冠動脈の生まれつきの病気に見られるような冠動脈瘤などが合併した場合でも冠動脈バイパス術と瘤閉鎖を組み合わせて安全な治療ができるようにしています。

（手術事例 冠動脈瘤）

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メモ：　優れたステントの出現で循環器治療の世界も変化が見られます。

これまでの内科・外科という縦割りではなく、冠動脈科、心不全科、弁膜症科、大動脈科などの臓器別・疾患別の体制ができつつあります。
もちろんそのどれか一つしか治せないチームでは複合した病気に対応できませんから、それぞれへの対応を考えたチーム作りを進めることが大切です。

しかしどの場合でも内科と外科さらに開業医の先生方との協力は重要で意義が深いものです。団体スポーツと似ていますね。

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◾️冠動脈バイパス手術の安全性について

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私たちの手術死亡率は1％を大きく下回ります。

さまざまな工夫を重ね、冠動脈バイパス手術では死亡率ほぼゼロなのです。90歳前後の高齢の方や、いろんな病気、たとえば

慢性腎不全・血液透析や
慢性閉そく性肺疾患COPDなどの肺の病気 あるいは
カテーテル治療（PCI)不成功例や再狭窄例
脳卒中
がん

などを持った重症の方、危険な状態で緊急手術を必要とする方や再手術の方も含めて、医学的に手術が必要な方には逃げることなく、どしどし冠動脈バイパス手術（CABG）を行っています。

こうした重症の患者さんを含めても低い死亡率を達成できています。

ただ以前のように７年間死亡ゼロなどという状況から少し変化があり、前任地の京大病院で最後の１－２年で助けられなかった患者さんがあったのは、再生医療しか手がない患者さん(以前から心臓以外の重い病気がありました)や再生医療のため来院され、その再生医療さえ適応にならなかった重症患者さんでした。

その後はこうした特殊な患者さんはうんと侵襲(体への負担のこと)の低い冠動脈バイパス手術や別の治療法を検討して死亡率ゼロを維持するようにしています。

こうした中でオフポンプ冠動脈バイパス手術つまり体外循環を使わない方法は大変役立っています。

重症や高齢の患者さんほど体外循環の害を避ける意味が大きいからです。

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◾️慢性腎不全・血液透析の患者さんへの冠動脈バイパス手術

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上記のように重症患者さん、とくに慢性腎不全で慢性血液透析を受けている患者さんでも冠動脈バイパス手術CABGの安全性は維持できています。大動脈その他の血管が傷んでいることが多いため、オフポンプ冠動脈バイパスが威力を発揮します。

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手術事例： 透析歴30年の患者さんの手術経験もあり、冠動脈は石灰化でカチカチになっていましたが、内胸動脈グラフトはきれいで、それを工夫して吻合(縫い付ける)し成功しました（写真左）。

術中高速エコーで吻合部を見ますと(写真左下)

石灰化で輝度の高い冠動脈と比較的正常の内胸動脈が映っていました。

内胸動脈の出すホルモン（プロスタグランジンやNOなど)が、冠動脈を守る作用があると推論されています。

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◾️冠動脈バイパス手術の低い死亡率の原因は

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１.　熟練したプロフェッショナルチーム（ハートチーム）による手術、

２. 人工心肺(人工の心臓と肺で普通の心臓手術で はこれを使います)　を使わない　オフポンプバイパス手術の積極的かつ正しい使用(虚血性心疾患・手術事例1　オフポンプバイパス手術)、

３．術前、術中、術後の徹底した安全管理。合併症の予防と発生時の早期治療。

などがあげられます。

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またこれらのおかげで、がん患者さんなど他治療や他手術が将来必要な患者さんにも手術が安全にしやすくなりました　（手術事例 がん患者さんに対するオフポンプバイパス手術）

天皇陛下が２０１２年２月に、このオフポンプ冠動脈バイパス手術を受けられたのも、その安全性や長期安定性だけでなくさまざまながん治療に悪影響を及ぼさないという意味でカテーテルＰＣＩを上回っていたという見方もあるほどです。

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メモ： ステントとくに新型の薬剤溶出ステントと冠動脈バイ パス手術のすみ分けは、その施設や医師によって温度差があります。

動脈の中ほどの普通の狭窄であればステントを選択する先生がほとんどです。

左冠動脈の根っこに近い部分が複雑にあちこち狭くなっているタイプなどではバイパス手術を有利とする先生が増えます。

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最近の欧米の大規模臨床研究（Syntaxシンタックストライアル）でも、重症冠動脈疾患での冠動脈バイパス手術のカテーテル治療（PCI）に対する優位性が示され、ガイドラインでもバイパス手術が第一選択となりました。

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◆患者さんの想い出１：

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冠動脈バイパス手術は心臓手術の中でもいちばん基本的な土台とも呼べる、大切な手術です。

Aさんは60代の女性ですが、他病院でこのバイパス手術と心房細動に対するメイズ手術を受 けました。しかしそのバイパスグラフトが詰まり、心房細動もぶり返しでしまい、元気になれないため米田正始の外来へ来られました。

自分が手術を受けた病院を去ることには勇気が必要だったと思いますが、Aさんはご家族の協力もあって、勉強し敢然と転院の決断をしたそうです。

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診察しますと、このままでは永く生きられないという判断ができたため手術になりました。バイパスの血管が詰まってしまい、さらに心不全のために僧帽弁閉鎖不全症と三尖弁閉鎖不全症までが高度になっていたからです。

前回の心臓手術からあまり月日が経っていなかったため、心臓と周囲組織との癒着は高度でした。これを丁寧に剥離して行きました。

剥離が無事完了し、体外循環・大動脈遮断下にまず僧帽弁形成術を行いました。メイズ手術は完全メイズ手術にて行いました。リングで三尖弁形成術を行い、最後に右内胸動脈を左前 下降枝に吻合しました。前回手術の吻合部を活用して新たにつけました。

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術後経過はさすがに術前心不全の分だけゆっくりでしたが、術後1か月で元気に退院されました。この経過はテレビ局が取材し、昼間の番組のなかで「断らない心臓外科医療」として15分もかけて報道して戴きました。その録画ビデオはこちらをどうぞ。

Aさんと外来でお会いするたびに、あの苦しい中をよく決断し来てくれましたね、とねぎらいたくなります。これからは元気な生活を楽しんで下さい。

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5) オフポンプバイパス手術は心筋に埋もれた冠動脈には弱いと聞きましたがへ進む

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◾️虚血性心疾患とは？

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虚血性心疾患という病気は冠動脈（図）の動脈硬化により冠動脈がせまくなったり閉塞することで起こる病気です。

心臓の筋肉（心筋）に十分血液が届かなくなり胸が痛む狭心症や、心筋に血液が途絶して心筋が死んでしまう心筋梗塞などが起こります。

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虚血性心疾患はライフスタイルの欧米化とともに増加し、死亡原因のトップレベルを占めるようになりました。

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◾️虚血性心疾患の原因は

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リスクファクター(病気 の原因）として知られているのは、糖尿病や高血圧、喫煙、高脂血症 (脂質異常症)、家族歴です。さらに最近注目されているのはメタボリック症候群)やストレスです。

また慢性腎不全・血液透析も虚血性心疾患を引き起こしやすいのです。

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こどものころに川崎病（略称ＭＣＬＳ）で冠動脈の病気を患われた方も大人になってから冠動脈の病変が進むことがあります。

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◾️虚血性心疾患の治療は

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虚血性心疾患が進んでくると命にかかわるため治療が必要になります。

治療はできるだけ 内科治療(生活・食事・運動・リハビリやお薬、さらにカテーテルという「くだ」や「風船」「ステント」を使います） が行われます。

もし内科治療では助からない状態になりますと冠動脈バイパス手術が必要です。天皇陛下がこの手術を受け、お元気になられたのは記憶に新しいところです。

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慢性腎不全・血液透析の患者さんの場合は病気の進行が早い傾向がありますので注意が必要です。

糖尿病の患者さんや家族性高コレステロール血症の方も要注意です。

 甲状腺機能亢進症や甲状腺機能低下症、などの患者さん、あるいは仕事などでストレスの多い方も同様です。

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◾️虚血性心疾患の早期発見には

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虚血性心疾患 を早期診断するためには、ＭＤＣＴ検査が勧められます。

ＣＴですので、横になっているだけで撮影は5分ほどで終わります。

造影剤を入れるために点滴は必要ですが、痛みはそれのみです。

検査後まもなく、造影剤は尿となって体外へでます。

このMDCTの性能が上がり、快適に冠動脈の検査ができるようになってから、患者さんの早期診断ができるようになり、大きな恩恵となっています。

なお、運動時や寒いときなどに胸が痛む、締め付けられる、不快感がある、などの症状は今も昔も重要なサインです。こうした症状があれば上記のMDCTを受けることをお勧めします。

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メモ： 虚血性心疾患を予防するために上記のリスクファクターの克服やコントロールは大切です。

それぞれ近年進展があります。

糖尿病は食事運動療法がさらに進化し、お薬も一層効果的になって来ています。

高脂血症も上記運動や食事療法、より効く薬と、善玉悪玉コレステロールや中性脂肪の定期検査に加えて、脂肪酸４分画の検査で体に良い脂肪酸の比率をコントロールすることでこれまで以上に体が守られるでしょう。

こうして虚血性心疾患を予防しやすくなります。さらに、

高血圧も良く効く薬が増え、それ以上に新しい科学的ダイエットで体重を無理なく減らせれば、メタボリック症候群そのものが改善できるでしょう。

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最終更新日 2025年9月16日

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◆ Q:拡張型心筋症に対する左室形成手術を成功させるには？

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A: ポイントは「心臓の中で最も悪い部分を形成・切除し、残された心筋の力を最大限に引き出すこと」です。
これにより左心室を適正なサイズへ縮小し、心臓のポンプ機能を改善させます。

• 心室拡張が比較的軽度な患者さんでも、良い部分と悪い部分の差を正確に見極めれば効果が得られることがあります。

• 力が残っている心筋はできる限り温存し、手術時間を短縮して体の負担を減らす戦略を取ります。

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つまり拡張型心筋症（DCM）における左室形成術のカギは、精密な術前評価と効率的な形成戦略なのです。

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◆ 体力との戦い ― タイミングが重要

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これまでの経験で、術後に心臓は改善しても全身の体力不足で助けられなかった症例がありました。

リスクが高かったケースの例：

• 肝臓や腎臓がすでに障害されていた

• 急速に悪化して緊急手術となった

• 気管支喘息などでステロイド治療が必要だった

👉 これらは「もう少し早いタイミングで左室形成術ができれば救えた」と思われる患者さんたちです。

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教訓

• 早めの相談と治療判断が救命率を高める

• 患者さん自身も積極的に質問・相談し、内科医・外科医と連携することが重要

近年は適応をやや絞り込み、侵襲（体への負担）を軽くする工夫をすることで、死亡率はゼロに近づいています。

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◆ 左室形成術の最新展開

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心尖部凍結型左室形成術（2014年開始）

• 手術時間が短く、体への負担が少ない

• 重症例でも手術死亡はなく、術翌日から食事が可能

• 回復スピードが早く、社会復帰の可能性を高める

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新しい視点での形成戦略

従来は「前壁・側壁・後壁」といった部位別の形成でしたが、
現在は「基部・中部・心尖部」といった立体的な評価を組み合わせ、さらに効率を上げています。

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◆ 歴史から見る拡張型心筋症治療

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医師になりたての頃、拡張型心筋症は治らない難病とされていました。
当時は薬も限られ、外科手術は考えられませんでした。

しかし今では：

• 左室形成術をはじめとする心臓手術

• β遮断薬やACE阻害薬などの薬物療法

• リハビリや全身管理

これらを組み合わせることで、長期的に元気に生活する患者さんが増えてきています。

未来にはさらに新しい治療法が登場することで、拡張型心筋症の予後はもっと改善できると確信しています。

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◆ まとめ

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• 拡張型心筋症に対する左室形成術は、悪い部分を適切に修復して残りの心筋を最大限に活かす戦略が重要

• 適応を正しく判断し、早めのタイミングで相談・手術を行うことが救命率を高める

• 最新の心尖部凍結型左室形成術は、短時間・低侵襲で回復も早い画期的な方法

• 内科治療・外科治療・リハビリを組み合わせた総合的戦略で成績はさらに向上している

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◆患者さんの想い出はこちら：

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最終更新日　2025年9月13日

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◾左室緻密化障害とは？

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左室緻密化障害（LV noncompaction, LVNC） は先天的な心筋症の一種です。

• 心筋が十分に「緻密」にならず、スポンジ状に隙間が多い状態となります。

• この隙間に血液が滞り、血栓ができて脳梗塞などを起こすことがあります。

• また、心臓の収縮力が低下して心不全になるリスクも高い病気です。

• 長期的には拡張型心筋症に移行することもあります。

診断は心エコーや心臓MRIの進歩で近年広まりましたが、まだ十分に認知されていない病気です。

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◾️左室緻密化障害の怖さ

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• 小児期や若年成人で突然死や心不全が起こりやすい

• 成人になってから診断されるケースもあり、発見が遅れることがあります

• 心筋が柱状に分かれて血流が不十分となり、虚血・線維化が進行  (虚血性心筋症への道)

• 左室壁が薄くなり、拡張してポンプ機能を失うリスク

さらに、

• 心内血栓 → 脳梗塞の合併

• 拡張不全 → 肺高血圧の悪化

など、重症化すると生活や生命に直結する問題が起こります。

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◾️治療の基本

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まずは薬物療法と血栓予防が基本です。

• 心不全治療薬：β遮断薬、ACE阻害薬、ARB、ARNI、利尿薬

• 抗凝固薬：ワルファリンやDOACで血栓を予防

• 冠血流改善薬：虚血軽減のために追加投与することもあります

しかし、薬だけでは進行を防げないケースも少なくありません。

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◾️外科手術の役割

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私たちは、左室緻密化障害に対して外科治療を積極的に導入しています。

• 左室形成術（SVR）

  • 世界で初めて左室緻密化障害に対する形成術を報告 (世界初の手術成功事例、英語論文194番)

  • 血栓・心不全を同時に予防する設計 (事例　左室緻密化障害 2 )

• 僧帽弁形成術・メイズ手術

  • 合併症に応じて組み合わせることで予後改善

• 心尖部凍結型左室形成術（Frozen-Apex SVR）

  • 短時間・低侵襲で施行可能

  • 重症心不全患者でも術後に日常生活を回復した例あり（例：術前は起座呼吸のみ → 術後に自転車で買い物へ行けるほど改善）

👉 ポイントは、左室の形と僧帽弁逆流の両方を整えることで心臓全体の働きを取り戻すことです。

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◾️手術成績を左右するポイント

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  肺高血圧が軽い場合：手術効果が良好

• 肺高血圧が強い場合：術後改善が限られることもあり、拡張機能低下を悪化させない工夫が必須

このため、外科・内科・循環器チームが協力するハートチームアプローチが不可欠です。

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◾️将来の展望 ― 再生医療への期待

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現状の手術は「守りの治療（機能低下の進行予防・血栓予防）」の意味合いが強いですが、将来的には再生医学的アプローチが期待されています。

• iPS細胞から誘導した心筋細胞移植による心筋再生

• 血管新生療法による虚血の改善

こうした「攻めの治療」が実現すれば、根本的な心機能改善につながる可能性があります。

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◾️まとめ

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• 左室緻密化障害は血栓と心不全の二重リスクをもつ先天性心筋症

• 薬物治療に加え、左室形成術や僧帽弁形成術で予後改善が可能

• 最新の心尖部凍結型形成術では重症例でも社会復帰例が増加

• 将来的には再生医療との融合が期待されます

👉 「打つ手なし」と言われた方も、まずは専門施設にご相談ください。

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◾️患者さんの想い出1はこちら：

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◾️患者さんの想い出２はこちら：

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最終更新日　2025年9月16日

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◆ サルコイドーシス心筋症とは？

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サルコイドーシス心筋症（心臓サルコイドーシス） とは、サルコイドーシスによる炎症で心筋が傷み、

• 左室壁の一部が瘤のように膨らむ（心室瘤化）

• 左心室が拡張して 拡張型心筋症（DCM） に似た状態になる

といった病態を示す病気です。

サルコイドーシスはもともと肺・眼・皮膚など全身の臓器に肉芽腫を形成する指定難病ですが、心臓に病変が及ぶと命に直結することがあります。

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主な症状

• 労作時の息切れ・動悸

• 進行すると安静時の呼吸困難や起座呼吸(横になると息苦しくなる)

• 刺激伝導系が障害されると徐脈・めまい・失神発作

心不全・不整脈のリスクが高く、早期発見と治療が重要です。

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◆ サルコイドーシス心筋症の治療法

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内科的治療

• 副腎皮質ステロイドや免疫抑制剤

• 心不全薬（β遮断薬、ACE阻害薬など）

• 心臓リハビリテーション

脈が極端に遅くなる場合は ペースメーカーやICD（植込み型除細動器） の適応となります。

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外科的治療

薬で十分な効果が得られない場合、左室形成術（心臓の形を整える手術） が選択されることがあります。
壊れた心筋を切除・修復することで、心臓のポンプ機能を改善しQOLを高める効果が期待できます。

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◆ 私たちが行う左室形成術

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福田総合病院では、サルコイドーシス心筋症の病態に応じて個別化した左室形成術を行っています。(拡張型心筋症・事例５、事例６。)

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私たちの術式は米国トップジャーナル JTCVS（Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery）2009年5月号の表紙 に掲載されました。世界的にも評価された手術法で、多くの患者さんの回復に貢献しています。

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部位別のアプローチ例

• 左室側壁の障害 → バチスタ手術（部分切除）

• 前壁や後壁の障害 → セーブ手術（形態修復）

• 心尖部の障害 → 新しい左室形成術が有効

• 心室中隔基部の障害 → 刺激伝導系を守りながら慎重に対応

また、必要に応じて 僧帽弁形成術を併用 し、安全性と生活の質の向上を両立させています。

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◆ 外科治療の意義と予後改善

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サルコイドーシス心筋症では、障害が左室の局所に限られることが多く、手術による改善が期待できる疾患です。
豊富な経験を持つ外科チームによる左室形成術は、

• 心不全症状の改善

• 運動耐容能の回復

• 社会復帰や長期予後の改善

につながる可能性があります。

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◆ 総合医療チームで支える治療

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多くの患者さんは長い病気の歴史を持ち、肺・眼・皮膚など他臓器のサルコイドーシスを経験されています。
私たちは 内科・他科の先生方、リハビリ、栄養サポート と連携し、全人的医療を実践しています。

「難病だから仕方ない」と諦めるのではなく、外科治療と総合ケアで新しい生活を取り戻す道があります。

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◆ まとめ

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• サルコイドーシス心筋症は重症心不全や不整脈を引き起こす難病

• 内科治療で効果が不十分な場合、左室形成術が有効

• 部位ごとに最適な手術法（バチスタ手術、SAVE手術、新しい形成術）を選択

• 僧帽弁形成術の併用やチーム医療で、予後改善とQOL向上が期待できる

心臓サルコイドーシスで「もう打つ手がない」と言われた方も、最新の外科治療で新しい選択肢が見つかるかもしれません。

→→ サルコイドーシス友の会

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最終更新日　2025年9月15日

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◆ 左室形成術とは？

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左室形成術は、心筋梗塞や拡張型心筋症などでダメージを受けて大きくなった左心室を、外科的に整えて機能を回復させる手術です。
重症心不全に対する外科的治療の中核であり、僧帽弁閉鎖不全症などを合併した患者さんに大きな効果を発揮します。

私たちはこの左室形成術を**より安全に、より長持ちさせるための「強化法」**を組み合わせ、患者さんの生活の質（QOL）と予後の改善に取り組んでいます。

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◆ 強化法１：僧帽弁輪形成術（MAP）や乳頭筋前方吊り上げ（PHO）の併用

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左室形成術と同時に 僧帽弁輪形成術（MAP） を行うことで、左室基部の働きを高められることが研究で確認されています。

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また、病態によっては 乳頭筋前方吊り上げ（略称PHO） を併用し、逆流防止とポンプ機能改善を両立させています。

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◆ 強化法２：両室ペーシング（CRT）・ICDの活用

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CRT（心臓再同期療法） は、ペースメーカーの進化版で、心室の収縮を整えることで心不全症状を改善します。
さらに、重症心不全では不整脈が命を脅かすことがあり、**ICD（植込み型除細動器）**が有効です。

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必要に応じて CRTとICDを兼ね備えたCRTD を導入し、左室形成術との併用で大きな治療効果を発揮しています。
これらの機器は手のひらサイズで、患者さんの負担を最小限に抑えられます。４．虚血性心疾患の項をご参照下さい。

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◆ 強化法３：合併手術の最適化

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• 高齢や体力低下がある患者さん → 手術内容を最小限に絞り、安全を優先。

• 若い患者さん → 必要な合併手術をしっかり行い、根本治療を目指す。

実際に虚血性心筋症・虚血性僧帽弁閉鎖不全症に対する複合左室形成術を行い(左図)、重症ショック状態から社会復帰した患者さんもいます。

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◆ 強化法４：手術手技の進化 ― 心尖部凍結型左室形成術

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ここ数年で、手術時間を短縮しつつ確実に行えるよう工夫を重ねてきました。

• SAVE手術やドール手術の長所を統合

• 心尖部凍結型左室形成術 で、さらに体に優しい手術を実現

また、僧帽弁逆流に対しては 乳頭筋最適化術 など新しい方法を導入し、短時間で確実に修復しています。

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◆ 強化法５：薬物療法との併用

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左室形成術のあとも、薬物療法は欠かせません。

• β遮断薬（カルベジロールやビソプロロールなど）

• ACE阻害薬 / ARB（アンギオテンシンII受容体ブロッカー）/ARNI

• アルドステロン拮抗薬（例：スピロノラクトン、エプレレノン、フィネレノン）

• SGLTII阻害薬

これらを適切に使用し、副作用を確認しながら長期的に心機能を安定化させています。

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◆ 強化法６：リハビリ・栄養・チーム医療

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心臓リハビリや適切な栄養管理も重要です。

• ASV（加圧マスク） で呼吸・循環をサポート

• 循環器内科や地域医療との連携 によるチーム治療

• 糖尿病・高血圧・肥満・睡眠時無呼吸症候群（SAS）の管理も必須

心臓手術は手術単独ではなく、全身を診る総合治療として取り組むことで、真の回復につながります。

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◆ まとめ

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左室形成術は進化を続け、

• Mクリップ、僧帽弁形成や乳頭筋吊り上げ

• CRT・ICDの併用

• 新しい術式の導入

• 薬物・リハビリ・生活習慣管理

といった総合戦力を駆使することで、重症心不全患者さんの予後改善に大きな可能性をもたらしています。

「もう治らない」と言われた方でも、最新の左室形成術と包括的治療で新しい人生を歩めるかもしれません。ぜひ一度ご相談ください。

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最終更新日　2020年2月29日

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◾️セーブ手術とは？

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拡張型心筋症に対する左室形成術のうち、バチスタ手術で治す場所（左室側壁）とは違う場所(心室中隔)がやられている患者さんに行う手術です。

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この方法の利点は左室の形や大きさを自由に調整できること、病変部を残さずカバーできる、心基部まで形成できるなどが挙げられます。

その一方、時間がある程度かかり、熟練が必要という弱点もあります。

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たとえば左室駆出率（健康人では約60%台）が20％を割る患者さんでも、状況によっては駆出率10％前後の方でもこれまで多数の患者さんを救命した実績を持っています。

(註：左室駆出率とは左室が一回の拍動で左室内の血液の何％を送り出せるかという数字です。正常は60％台、30％で明らかな心不全、20％で外国なら心移植、10％でそろそろ人工心臓ついで移植という指標です)

左室拡張の強い症例ほど改善度は大きい傾向があります。

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◾️セーブ手術の成果と限界

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重症でも待機手術の患者さんでは約90％の成功率を出して来ました（拡張型心筋症・事例３）。

小さなこどもの患者さんでもこのセーブ手術は威力を発揮しています（拡張型心筋症・事例４）  。

ただ全身状態の悪い患者さんや高齢者、ステロイド服用者などでは全身の体力の限界があり、これらの患者さんの治療成績を良くするためには、手術や全身管理のさらなる改善が必要と考え、さまざまな改良を加えて来ました。

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◾️ドール手術変法（一方向性ドール）へ

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2008年に、それまでの100例以上の左室形成術の経験をもとにして、セーブ手術の良さつまり左室の形をきれいに整えながら、ドール手術のように簡便に短時間でできる方法を工夫し、良い成績を上げました。（事例１）

かつて重症心不全に対して左室形成術を行った患者さんは集中治療室（ICU）に３－５日はおられましたが、ドール手術変法以後はほとんどのケースで手術翌日に元気に一般病棟へ戻られます。

その余裕の分だけ安全性が向上し、この方法での左室形成術の死亡例はありません。セーブ手術をやっていたころより、患者さんも看護師さんたちも私たち医師も皆、楽でいいなあとよく思います。

この新しい手術（方向性ドール手術と呼んでいます）を国内はもとより、国際学会などでも発表を始めています。セーブ手術はさらに進化しつつあるのです。

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さらにこのドール手術変法を改良し、現在はより侵襲が少ない（体にやさしい）「心尖部凍結型」左室形成術で一層の成績改善に取り組んでいます。→もっと見る

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心筋症のなかでも左心室(左室と略します)が大きくなる状態が拡張型心筋症です。

なかでも原発性と呼ばれるタイプは心筋そのものの病気です。

原発性の拡張型心筋症の原因のなかで、特発性と呼ばれるタイプの場合は原因不明です。

まだ解明が十分にはなされていないわけです。

厚生労働省の難病にも指定され、解明への努力が続けられています。

続発性と呼ばれるタイプの拡張型心筋症ではもとの原因があります。

たとえば虚血性心筋症の場合は心筋梗塞や心筋虚血(血液が十分に行かない状態)が原因です。

また弁膜症やウィルス性心筋炎、アルコール摂取過多、サルコイド―シスその他が原因としてあります。

大動脈弁閉鎖不全症などの弁膜症が長期にわたって放置されておこる拡張型心筋症もあります。

左室緻密化障害という生まれた時から心筋がばらばらになったままの病気でも心不全が進んだ結果、拡張型心筋症になることがあります。

いずれにせよ拡張型心筋症では左室の壁は薄くなることが多いです。

なお肥大型心筋症が重症化して拡張型心筋症になる（肥大型心筋症の拡張相と呼びます）の初期では必ずしも壁がすべて薄いとは限りません。

左室が拡張する→ラプラスの法則という物理学の法則にしたがって左室壁への負担が増えて左室壁が伸びて薄くなる→左心室の力が落ちる→左室がさらに拡張する、という「悪循環」に陥り、次第に死に至る病気です。

いったん悪循環に陥ってしまいますと、時間とともにどんどん左心室は悪くなって行きますから、早目に対策を立てることが肝要です。

拡張型心筋症では二次的に弁膜症とくに僧帽弁閉鎖不全症や三尖弁閉鎖不全症を合併しそれが重い負担になることもあります。

これは左室が拡張したり丸い形に変形して僧帽弁が引っ張られて閉じなくなったり、右室が拡張して三尖弁の付け根が広がりすぎて三尖弁が閉じなくなるためです。

僧帽弁の場合で言えば、弁そのものが壊れるのではなく、心室が壊れるために起こるという意味で、機能性僧帽弁閉鎖不全症と呼びます。

拡張型心筋症は筋肉の病気で、筋肉そのものは現代の医学では治せないのですが、心臓とくに左室の形や大きさが崩れたり、弁が壊れたりしたものを心臓手術で治すことはかなりできます。

拡張型心筋症がお薬つまり内科治療の病気ではあっても外科手術(たとえば左室形成術)ならではの貢献があり得るわけです。

また心室同期療法CRTあるいは両室ペーシングと呼ばれる方法で左室と右室の両方をペースメーカーでタイミングを合わせて動かすことで心臓のちからがある程度回復します。

いのちにかかわる悪性の不整脈たとえばある種の心室性期外収縮や心室粗動などに対する植え込み型除細動器（ICD）も役に立ちます。

続発性の拡張型心筋症ではおおもとの原因、たとえば弁膜症や冠動脈の閉塞などは弁形成や弁置換、あるいはバイパス手術で治すことで心筋症そのものもある程度改善することがあります。

原因を取り去っただけでは改善しないほど壊れてしまった左室には、その病変に応じて左室形成術を行うこともあります。

これを原因治療と組み合わせることで左室のパワーは上がり、患者さんは大変元気になられることがしばしばあります。

また手術のあと、余裕を活かしてお薬(ACE阻害剤、ARB、β遮断薬、抗アルドステロン剤など)をうまく使い、心臓の一層のパワーアップを図るようにしています。

拡張型心筋症は難病とはいえ、こうした手術や薬の組み合わせで意外なほど心機能が回復することがあります。

さらに近年の心臓リハビリテーションの進歩もめざましく、患者さんや心臓のパワーアップに貢献しています。

こうしたさまざまな工夫を凝らしても心臓がいよいよダメになり、もはや生きて行くだけのパワーが心臓にない、という状況になれば、補助循環つまりある種の人工心臓が威力を発揮します。

補助循環はかつては2年も使えば大半の患者さんが亡くなるほど治療成績が悪かったのですが、研究が進み、今では5年使っても65%の方が生存しているという、心移植に比肩するほどの成績を上げるに至っています。

かつて末期といわれた患者さんも活発に生きることができるようになりつつあるのです。

これらの治療努力の最後の砦として、心移植があります。

日本でも1998年から心移植が合法的に行えるようになり、その後の法改正でドナー心が集まりやすくなりました。

これから年々心移植の数が増えて、多くの拡張型心筋症の患者さんたちに恩恵が届くことを期待しています。

さらに、これまでは治療が難しかった心臓の筋肉にも、再生医療で治療可能になりつつあり、今後の展開が期待されます。

とくにiPS細胞やES細胞から心筋細胞を誘導してこれを心臓に直接注射したり、細胞シートの形で心臓の表面に貼りつけることで誘導した心筋細胞を傷んだ心臓にパワーを与えることを期待して、さまざまな研究が続けられています。

このように、拡張型心筋症ではかつてとは違って、さまざまな治療ができるようになりつつあります。

厚生労働省の難病に指定されているほどの病気ですが、今後さらに治せる病気という方向に進んでいくかも知れません。

拡張型心筋症の患者さんたちにおかれましては、こうした日々の医学の成果を考え、むやみにこの病気を恐れすぎたり治療から逃げることのないように、お願いしたいものです。

メモ：　このように拡張型心筋症の理解が進み、治せるタイプの患者さんが増えました。

もっとも難しいと言われた特発性拡張型心筋症でさせ、治せる部分が増え、長期間の生命と健康が維持しやすくなって来ています。 

悩むより相談です。

◆患者さんの想い出：

拡張型心筋症にもさまざまな状態や段階があります。

中には回復が期待を下回ることもありますが、多くはある一定の成果を出します。中に劇的と言ってよいほど改善することがあります。

Aさんは40代男性で拡張型心筋症のため私の外来に来られました。そのとき、すでに左室のちからは正常の３分の１にまで低下し、左室の形がゆがむため僧帽弁までゆがみ、弁が逆流していました。いわゆる機能性僧帽弁閉鎖不全症とよばれる状態でした。

心不全も高度になり始めていました。つまりいのちの危険が徐々に迫っていたわけです。

十分に検討した結果、Aさんの場合はバチスタ手術などの左室形成術は不向きで、僧帽弁形成術が妥当、そしてその場合、術後にある程度良くなった状態を受けて十分に薬で磨く、という方針を立てました。

拡張型心筋症というだけで世間的には危険性が高いのですが、そこは慣れたチームですので手術はスムースに行き、患者さんはお元気に退院して行かれました。

それから外来で入念に薬で心臓を磨くという作業に入りました。近隣の開業医の先生の全面的ご支援もいただき、きめ細かい治療ができました。奥様の全面的な協力も大きく貢献しました。

２年後には術前とは別人のような心機能にまで改善しました。左室駆出率でいえば、手術前２０％程度であったのが２年後には５０％台にまで回復したのです。

拡張型心筋症はまだまだこれから治療法が進歩する領域と思います。決してあきらめず、できるところから着実に治していく、これがお勧めできる方針です。

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