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最終更新日　2020年2月25日

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◾️僧帽弁閉鎖不全症とは？

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僧帽弁越しに血液が逆流する病気で、弁が何らかの理由でうまく閉じなくなるために起こります。右図をご参照ください。

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◾️弁のパーツ（部品）から考えますと、、、

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１．弁尖（弁そのもの）、あるいは

２．弁輪（弁尖の付け根）、

３．腱索（弁尖を支える糸のような組織）、

４．乳頭筋（腱索と左室をつなぐ筋肉、それ自体心臓のパワーアップのカギを握ります）

のいずれもが関与します。

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◾️病気の原因から考えると、、、

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１．加齢性つまり年齢が上がるにしたがって弁組織が弱るタイプ、

２．結合組織の疾患（マルファン症候群など）や

３．炎症性疾患（ベーチェット病その他）にもとづくもの、

４．リウマチ性、

５．感染性心内膜炎（略称IE）、

６．機能性つまり左室そのものがやられるタイプ（心筋梗塞や拡張型心筋症などのため）、

７．その他、

などがあります。

要するに弁のどこかの部分がうまくかみ合わなくなるわけですね。

重症になれば弁のあちこちに不具合が生じることもあります。

僧帽弁閉鎖不全症ではリウマチ性などを別とすれば一般に、弁そのものはガチガチに硬くなったり、極端に分厚くなったりしないため、

かみ合わせさえ治してあげれば逆流は止まり、病気も治ります。

つまり僧帽弁形成術が成り立つ病気です。

この点、弁が硬くなったり肥厚・短縮・石灰化しやすく、弁形成術がやりにくい僧帽弁狭窄症とは治療の上からは違いがあります。

（もっとも私たちはこの病気にさえ最近は積極的に弁形成に取り組んでいますが、これはまだ一般的ではありません。）

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◾️僧帽弁閉鎖不全症が悪化すると、、、

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僧帽弁閉鎖不全症は、その逆流がある限度を超えると、心臓とくに左心室や左心房に大きな負担となります。

というのは逆流血液を左心房が受け止めねばならず、その血液はすぐに左室へ戻ってくるため、逆流した血液量だけ左房にも左室にも負担になるからです。

その結果、僧帽弁閉鎖不全症では心室も心房も拡張するため、弁輪（弁の付け根）も広がり、弁がいっそうかみ合わなくなります。つまり逆流が増え、悪循環に陥るわけです。

「逆流が逆流を呼ぶ」ということわざは、僧帽弁閉鎖不全症の特徴を示すものです。

しかも左心房が大きくなってしまうとその壁がこわれて心内の電気信号が正しく流れなくなります。

そのため、心房細動などの不整脈も発生しやすくなり、血栓ができて脳梗塞などになりやすく、心臓手術しない場合に数年以内に死亡する率が上がります。

また左房がぷるぷると震えて有効に左室を補助できなくなるため、心不全の度合いがいっそう強くなってしまいます。

まさに悪循環が重なっていくのです。

◾️怖い例は、、、

たとえば今、静かにしているとそれほど苦しくないという程度の症状の方でも、強い僧帽弁閉鎖不全症がそのままだと、やがて脳梗塞や肺炎になったり心不全から別の病気を合併すれば変わり果てた状態となる心配があります。

たとえば2012年7月、三笠宮さまが僧帽弁閉鎖不全症のため心不全が悪化し、お薬や点滴などでどうにもならなくなられました。

96歳というご高齢ではありましたが、心臓手術（僧帽弁形成術）を受けて元気に回復されたことは記憶に新しいところです。

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◾️ガイドライン

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そこで体にはっきりと負担がでるほどの僧帽弁閉鎖不全症になると国内外のガイドラインでも手術が勧められているわけです。

面白いのは、権威あるアメリカのガイドラインでは「弁形成ができる病院ならやや早めの無症状のタイミングでも手術が勧められる」と最近明記されたことです。

弁形成ができない病院ではもっと待ちなさいともいえる内容で、ガイドラインで初めて病院での治療の質的な面に言及したわけです。

まもなく日本のガイドライン（日本循環器学会という日本の心臓トップの学会）でも同様の措置が取られました。

それほど弁形成手術は単純なワンパターン手術ではなく、豊富な経験が求められるとも言えましょう。

つまり僧帽弁閉鎖不全症は近くの病院より実績や信頼のある病院での治療が勧められる病気であるわけです。

弁形成術がきれいに仕上がれば、10年後の安定性や予後も良好です。今後、20年30年のデータも増えて行き、僧帽弁形成術への信頼度は増していくでしょう。

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メモ1：　僧帽弁閉鎖不全症では腱索伸展や弁輪拡張など徐々に逆流が増える場合と、腱索断裂など急速に逆流が増える場合があります。

徐々に逆流が増える場合は、患者さんにとって対応や順応する時間が得られるため、かなり高度の逆流になって左心室のちからが相当低下してもあまり症状がでないことがあります。

また患者さんの生活の知恵で、息切れがするとうまく休憩を入れて、ご自身では「症状がほとんどない」と錯覚されることがあります。

それでも左室機能がまだ保たれていればよいのですが、それがひどく低下したケースでは、せっかく手術しても左室機能が完全にはもどらないことがあるのです。

そうした不幸なケースを予防するためにもガイドラインはあるのです。臨床の実力がないひとほどこれを否定するきらいがありますが、それこそ己を知るべきなのです。多くの専門家が集まって衆知を結集して創られたガイドラインを活かしたいものです。

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メモ2：　僧帽弁閉鎖不全症の手術ガイドラインについて

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◆患者さんの想い出1はこちら：　

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患者さんは 73歳男性。

35年前に僧帽弁形成術を、12年前に僧帽弁置換術を他の病院で受け、

最近心不全と溶血(赤血球が壊れ、貧血になり、かつ腎臓が弱ります)が進むためハートセンターへ来院されました。

地元では手術は危険と言われ、遠方から来られました。

人工弁機能不全と弁周囲逆流の診断で、このままでは体力が弱り、とくに腎不全になる可能性が高いため、手術することになりました。

再手術ですから心臓と周囲の組織との癒着があり得るためCTを撮りました。

そのCTにて胸骨が無名静脈に食い込んでいる所見があったため、

慎重に剥離を進め無事通過しました。

癒着の安全な剥離は安全な再手術のカギのひとつです。

体外循環・大動脈遮断下に左房を切開しました。左房の拡張は長い病悩期間を反映して高度でした。

前回縫着された機械弁(写真上左)には1ｃｍほど弁輪がスリット状に切れて弁周囲逆流になっていました(写真上右、人工弁切除中の写真ですが裂け目が黒く見えます)。

このように人工弁が一部でもはずれたり、弁が完全作動しなくなると溶血が起こりやすいのです。

僧帽弁輪を温存しつつ人工弁を摘除しました。

左室側に輪状にパンヌスが幅5ｍｍほどで発達し(写真下 左)、機械弁の動きを制約し、人工弁内部の逆流のもとになっていたものと推察しました。

写真下右は切除したパンヌスの一部です。

パンヌスを切除し、

十分な強度を保てるよう工夫して生体弁を縫着しました。

念のための逆流試験にて、人工弁・縫着部とも問題ないことを確認しました(写真下)。

経食エコーにて良好な僧帽弁機能と心機能を確認しました。

術後経過は良好で、翌日には一般病室で心臓リハビリを開始し、

溶血も解消、腎臓も回復し、お元気に退院されました。

これまでは機械弁のため多い目のワーファリン使用が避けられず、鼻血によく悩んだとのことですが、今回はせっかく再手術するのに生体弁にしない手はありません。

そこで生体弁で僧帽弁置換を行いましたので、それからは心房細動用の少な目のワーファリンで行けるようになり、鼻血も起こらなくなり喜ばれました。

このように再手術は必要あって止む無く行うものですが、大きなメリットをもたらすのです。

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最終更新日 2020年2月28日

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三尖弁置換術、つまり人工弁で三尖弁を取り換える手術は現代もやむをえない場合の選択肢という位置づけです。

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◾️機械弁の三尖弁置換術では

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それは人工弁が機械弁の場合、三尖弁の血流は右心系のためか左心系の僧帽弁よりも緩 慢で血栓ができやすく、

その分、ワーファリンもより強く効かせる必要が生じるからです。

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その結果としてワーファリンの副作用たとえば脳出血などが起こりやすくなるという報告が多いです。

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◾️生体弁の三尖弁置換術では

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その一方、生体弁も三尖弁の位置に入れると、僧帽弁の生体弁よりも必ずしも長持ちしないという報告もあり

、三尖弁弁置換術は長期の成績に安定感が乏しいと言われています。

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◾️できれば三尖弁形成術で

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そこで私どもはこれまでの三尖弁形成術では形成しきれないケースに対しても極力、三尖弁置換術を回避し、形成術が成り立つよう工夫を重ねています。

というのは重症の三尖弁閉鎖不全症ではうっ血性肝硬変や肝機能障害のケースが多く、この弁を何とかしないと肝不全で亡くなることが多いからです。

三尖弁置換術には僧帽弁形成術での経験やノウハウが役立っていますが、同時にこの弁特有の状況を勘案して心臓手術を行うようにしています。

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◾️やむを得ない時に三尖弁置換術

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なお私たちは三尖弁手術にあたっては原則として心拍動下に、つまり心臓を止めずに行います。

これはやむなく三尖弁置換術になる場合も同様です（事例： 肝硬変で三尖弁置換術へ）。

それが完全房室ブロック（脈が遅くなりペースメーカーが必要となります）や脳梗塞を含めた合併症の予防にも役立つからです。

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あらゆる方法や経験、技術を駆使しても形成術が成り立たないときに限定して、三尖弁置換術を行います。

弁置換が不可避な場合、現在の方針ではできるだけ生体弁をもちいています。

生体弁の中でも背丈の低いデザインで、右室の壁に人工弁が当たらないようにします。

将来、カテーテル人工弁（TAVI）で三尖弁置換術ができるようになれば、再手術は回避あるいは回数を減らすことが可能となるでしょう。すでにヨーロッパなどで実現しています。

やはり、どんな場合でもあきらめてはいけないのです。

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③ペースメーカーケーブルによる三尖弁膜症とは？へ行く

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患者さんは59歳男性。

約4年前に他院で冠動脈バイパス手術を受け、その後お元気にしておられました。

慢性腎不全・血液透析のため大動脈弁狭窄症（圧較差93mmHg）を発症し、ハートセンターへ来院されました。

高度の左室肥大があり左室壁厚は約16mmでした。

前回手術でつけられた内胸動脈バイパスグラフトも静脈グラフトも開存していました。

そのため胸を開くときにこれらグラフトに傷をつけないよう、

普段以上の細心の注意が必要なケースです。

まず丁寧に胸骨正中切開を行い、癒着を剥離していきます

(写真左)。

手術前のCTと、これまでの再手術の経験から

およその位置感覚・方向感覚はあるため必要な剥離を完了、

逆に不要な剥離は行わずにすみました。

大動脈弁置換をするために体外循環下に 大動脈遮断する必要がありますが、

遮断部位の近くに前回手術の静脈グラフトがあるため、前もってこのグラフトを剥離し、位置を少し変えました(写真左)。

大動脈遮断下に上行大動脈を横切開しました。

大動脈弁は肥厚・硬化・石灰化が著明でした

(写真左)。

弁と石灰を すべて摘除しました(写真右)。

大動脈そのものが硬くなり大きな弁は入らない状況だったため、高性能な機械弁を入れました。

これにより十分なサイズと性能が確保できました

(写真左)。

70分で大動脈遮断を解除し、スムースに体外循環を離脱しました。

術後経過は順調で、翌朝には透析を再開し一般病室へ戻られ、まもなく元気に退院されました。

半年後の心エコーでは大動脈弁圧較差は27mmHgと改善し、左室壁厚は12－13mm と左室肥大もかなりの改善傾向にありました。

術後3年経過した時点でもお元気に暮らしておられます。

慢性血液透析は全身の動脈硬化を悪化させる傾向があり、全身の動脈に注意が必要です。

この患者さんの場合は冠動脈は以前のバイパス手術で動脈硬化になりにくい内胸動脈グラフトを持っておられるため冠動脈関係は大丈夫でしたが、

大動脈弁が動脈硬化に似た硬化を起こし、大動脈弁狭窄症を発生し、手術に至りました。

近年はこうした透析患者さんの再手術とくにバイパスグラフトが開存した状態の再手術が増えました。

わずかなミスでも命にかかわることがあるため、経験と入念な準備が必要です。

この患者さんも心臓外科をもつ病院からのご紹介で、大切な患者さんを病院の垣根を越えて皆で守るというチームワークはこれからますます大切になるものと思います。

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最終更新日 2020年2月27日

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◼️ミニルート法とは

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ベンタール手術(ベントール手術)が必要な60歳以上の患者さんには相談の上、ステントレス生体弁を用いてミニルート手術（別名インクルージョン手術つまり「入れ子」(写真左)のように内装して包み込みます）を施行しています。

入れ子というのはわかり易い表現で、この手術を受けられた患者さんが命名してくださいました。

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◼️ミニルート法の特徴は

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ベントール手術と同じ効果を単純弁置換の安全さで行えるという利点と、万一将来再手術が必要になってもそれが安全に行いやすいこと、そしてちょくちょく報告されている弁破裂が予防できるという大きなメリットを併せ持つ方法です。

とくに出血が容易に未然に防げるのは魅力的です。心臓の外側に人工物を残さないため感染にも強いという良さもあります。

弱点は、冠動脈入口部が異常な位置にあるときに必ずしも理想の形態とならないため、注意が必要であることです。

これは熟練した術者なら比較的容易に対応できます。

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 ◼️ミニルート法の活躍の場は

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これらの方法を駆使することで大動脈基部再建の適応ある患者さんなら80歳代、お元気なら90代の方にも手術を比較的安全に行うことができます（事例９）。

あるいは昔上行大動脈置換術などの手術を受けて癒着が強い方の再手術にも役立ちます。

大動脈基部の深い部位の癒着剥離が不要になるからです。

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虚血性僧帽弁閉鎖不全症または機能性僧帽弁閉鎖不全症に対する腱索転位法（トランスロケーション法）による僧帽弁形成術

この新しい僧帽弁形成術は僧帽弁の自然構造(二次腱索と言います)を温存して左室機能を守りながら、僧帽弁前尖の変形(テント化と呼びます)を治す方法です。

アメリカの代表的ジャーナル(Journal of Thoracic Cardiovascular Surgery誌)に2007年に初めて掲載されました（英語論文１８７をご参照下さい）。

その続編が、同じジャーナル2008年10月号の表紙にも採用していただき、今後さらに患者さんのお役に立てればと念じています。

当初は僧帽弁前尖のテント化（左室側に引っ張られて閉じにくくなること）を治すために開発しましたが、後尖のテント化にもある程度有効であることがわかりました。

自然の構造を温存することの意義を感じます。

この腱索転位術（トランスロケーション法）を発表し始めた2005年ごろは日本の学会でも「難しすぎる」「理解しづらい」「だから普及しにくいだろう」といわれたものでした。

しかしその後この基本コンセプトつまり二次腱索を前方へつり上げるという考えはその後さまざまな工夫、改良とともに活用して頂けるまでに発展しています。

この腱索転位術（トランスロケーション法）を育て発展させて頂いた北海道大学の松井喜郎先生、京都府立医大の夜久均先生、東京医科歯科大学の荒井裕国先生、長崎大学の江石清行先生、和歌山日赤の青田正樹先生らに感謝申し上げます。開発の歴史のページもご参照ください。

  虚血性僧帽弁閉鎖不全症は単なる弁の病気ではなく左室そのものが壊れた結果、虚血性心筋症性となり、左室の中心とも言える僧帽弁が逆流します。

 拡張型心筋症などに合併する機能性僧帽弁閉鎖不全症も同様です。

そのため治療ポリシーも左室を治すことが弁を治すことにつながり、長期生存を促すと考えて手術しています。

そこで左室形成の適応があればこれを行い、その適応がなければトランスロケーション法による僧帽弁形成術を行うようにしています。

実際、以前から単に弁だけを治したのでは長く生きられないというデータがアメリカやヨーロッパから報告されています。

その最たるものは虚血性僧帽弁閉鎖不全症に対して僧帽弁置換術を行う方法で、予後が良くないことが知られています。

やはり原因療法つまりできるだけ左室を治すことが大切です。

現在、この病気で僧帽弁後尖のテント化が難題として残っており、この腱索転位術（トランスロケーション法）またはその応用法でも十分解決できないケースがあります。

そこで私たちは開発者の経験と責任の両方の意味で、より完成度の高い方法を行っています。

「両弁尖適正術」 (Bileaflet Optimization) と呼んでいる僧帽弁形成術で、すでに３０名以上の患者さんに行い、全員で成果が上がりつつあり、

2011年のアメリカ胸部外科学会の僧帽弁ミーティング（Mitral Conclave 2011）や2012年のヨーロッパ心臓胸部外科学会EACTS、さらに2013年のMitral Conclave 2013で発表し、関心を集めました。

識者のお勧めにて現在は「乳頭筋最適化手術 Papillary Heads Optimization （PHO）」と呼んでいます。

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最終変更日　2025年9月16日

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◆ 心房縮小メイズ手術とは？

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心房縮小メイズ手術とは、拡大した心房を外科的に縮小したうえでメイズ手術を行う方法です。
通常のメイズ手術やカテーテルアブレーションでは治療が難しい 巨大左房や長期持続性心房細動（10～20年以上） の患者さんでも、高い除細動率を得られることが特徴です。

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私たちが2006年に国際誌（JTCVS）で報告したオリジナル手術法であり（英語論文 169番 2006年JTCVS をご参照ください）、従来適応外とされていた重症例でも心房細動を治すことが可能になってきました。

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◆ 開発の背景と改良点

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この手術は以下の技術を融合して開発しました：

• Farnsworth先生の心房縮小法

• 川副浩平先生の心房縫縮法

• Cox先生のメイズIII手術

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左心房を「折りたたむ」ように縮小し、その折りたたみ部分を冷凍凝固アブレーションで処理することで、異常な電気信号が通れないようにします。
この方法は出血が少なく、手術時間も短縮でき、患者さんの負担を軽減します。

発表から20年以上が経過し、細部の改良を重ねた現在では、より安全かつ確実な術式へと進化しています。

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参考：いい心臓・いい人生　【第九十七号】江東豊洲心臓血管外科カンファランス

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心房縮小メイズ 事例へ
巨大左房の心房細動にも効く、事例へ

僧帽弁の複雑形成術と心房縮小メイズ手術を施行した事例

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◆ 心房縮小メイズが効果的な理由

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心房が大きいほど、心房細動は持続しやすく治療が難しくなります。
拡大した心房内では、異常な電気信号がぐるぐると回りやすくなるためです。

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心房を縮小することでこの「悪循環の回路」を断ち切り、正常な電気信号の流れを回復させることができます。
まさに自然の摂理に沿った治療といえるでしょう。

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さらに、**フルメイズ手術のコンセプト（肺静脈隔離＋僧帽弁峡部＋右房峡部の処理）**を踏襲することで、治療成績をより安定化させています。

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◆ 心房縮小メイズ手術のメリット

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1. 心房性機能性僧帽弁閉鎖不全症の治療でもこの心房縮小メイズが注目されています。

2. MICS（低侵襲小切開手術）にも対応可能

   • ポートアクセス法で胸骨を切らずに施行可能

   • 傷跡が小さく、社会復帰も早い

3. 再手術や合併症のリスク軽減

   • 出血が少なく、術後回復も早い

4. 心不全や脳梗塞リスクの低下

   • 心房を縮小することで予後が改善

   • 左心耳閉鎖を同時に行うことで脳梗塞予防にも貢献

5. 難治性心房細動でも高い治療効果

   • 巨大左房や長期持続例でも除細動率が高い

6. 心房性機能性僧帽弁閉鎖不全症にも有効

• 心房細動のため左房が拡張して起こる病気ですから、左房を小さくする意義は大きいのです。
• さらに左心耳閉鎖も同時に行えるため、脳梗塞の一層の減少に貢献します。

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◆ 世界での評価と普及

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• 欧米の主要ジャーナルで3度発表され、米国に「逆輸入」された術式

• アジア諸国（タイ・フィリピン・カンボジアなど）でも導入が進み、国際的に注目される標準治療へと発展

• 弁形成術と併用することで、心臓全体の機能を大きく改善

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◆ まとめ

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• 心房縮小メイズ手術は、巨大左房や長期持続性心房細動といった難治例に特に有効

• 心房を縮小することで、心房細動そのものを治すだけでなく、予後や寿命の改善につながる

• MICS（低侵襲手術）にも対応し、より多くの患者さんに恩恵を届けられる段階に進化

• 他の治療で「もう治せない」と言われた患者さんでも、手術で改善する可能性があります

心房細動や巨大左房でお困りの方は、ぜひ一度ご相談ください。

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